Personer med diabetes som väntar på Medicare CGM Access

Longtime typ 1 Dan Patrick i Ohio är en av många personer med diabetes som för närvarande är i limbo och väntar på slutförandet av Medicare-täckningen av den kontinuerliga glukosmonitoren Dexcom G5. Den är osäker på att den inte kan tillgång till nödvändiga tillbehör för den CGM han har använt i åratal.

Han sitter fast i regulatorisk avtvätt, så att säga - står medan Medicare gradvis rullar ut en CGM-täckningspolitik, smärtsamt långsamt och för närvarande saknar klarhet för dem som behöver svar ASAP.

Dan är förstås bara en av poängen på patienter på Medicare eller nära att vända 65 som står inför samma bekymmer.

Medan CMS beslut att täcka denna livsföränderliga teknik naturligtvis är en positiv utveckling som många har förespråkat i åratal, är det praktiskt att implementera det mindre önskvärt. Ja, alla de skämt om "MediScare" har blivit en verklighet som många inte vet hur man navigerar.

För dem som inte är höft på vad som händer, här är den skinniga (fylld med akronymer):

Medicare har inte traditionellt täckt kontinuerliga glukosmonitorer (CGM) men begränsade fall för fall avgöranden av administrativ lag domare har tillåtit vissa Medicare-täckta PWD (personer med diabetes) att få tillgång genom åren. Under de senaste åren har Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) ganska sagt sagt att de inte skulle täcka CGM om det inte var bestämt att vara ett medicinskt nödvändigt verktyg, inte en "kompletterande" enhet som kompletterade fingerstick BG (blodsocker) test .

Det förändrades i slutet av 2016, då FDA gav Dexcom G5 ett "doseringsanspråk" som gör det möjligt att använda detta mest exakta system istället för fingerstickar för att göra insulindosering och andra behandlingsbeslut. Sedan den 12 januari 2017 följde CMS i FDA: s fotspår och utfärde en lokal dom (CMS-1682-R) som möjliggör att Dexcom G5 omfattas av Medicare.

Från och med nu gäller Medicare CGM-täckningsregeln endast för Dexcoms G5 och inkluderar inte den konkurrerande Medtronic Minimed CGM på marknaden på grund av lägre noggrannhetsresultat - även om Medtronic berättar att de planerar att driva en doseringsanspråk med FDA vid någon tidpunkt i framtiden.

När dexcombeslutet kom ner, många firade, men det var faktiskt fortfarande endast tillåtet för en begränsad fall från fall till fall. det noterade ännu en policy för nationell täckning, eller några detaljer om hur den täckningen skulle genomföras.Under de senaste månaderna har vissa Medicare-leverantörer utformat riktlinjer för hur det kan fungera, och nya fakturakoder för denna "terapeutiska" beteckning utvecklades även i maj, men CMS har hittills inte föreslagit en nationell täckningspolitik.

Som ett resultat blir många PWD på Medicare, som tidigare hade täckning eller försöker få CGM-täckning, att få veta att de inte kan få de enheter och leveranser de behöver eftersom "ingenting är färdigt än."

Halting Dexcom Shipments

Dexcom har fått berätta för sina kunder på Medicare att de inte kan leverera leveranser till dessa personer, och i slutet av maj slutade distributören Liberty Medical leverera Dexcom CGM leveranser till alla som på Medicare på grund av den utbredda förvirringen.

Dexcom-företrädare säger att företaget är i ständig kommunikation med Medicare om denna fråga och arbetar med den federala byrån för att förtydliga och anta en politik som kan genomföras nationellt.

"Det är frustrerande för både oss och patienterna att vi inte kan få vår produkt ut genom dörren till dem (på Medicare) som behöver det", säger Matt Dolan, Dexcoms VP för företagsutveckling. "Vi jobbar med det nu, men det praktiska genomförandet sker inte överallt. Vi sitter inte idiotiskt, men arbetar så hårt som möjligt för att få allt detta avslutat. "

Dolan säger att det är så oroväckande som det här är allt D Gemenskapen måste komma ihåg att denna Medicare CGM täckningsprocess sker snabbare än någon skulle ha gissat. Ursprungligen förväntade ingen sig ett Medicare-beslut om CGM-täckning fram till slutet av 2017 eller till och med början av 2018. Kanske skulle det ha varit bättre för Medicare att vänta med att utfärda detta beslut om täckning tills de hade haft tid att bättre utforma praktiska policyer för att rulla ut det? I stället skapar denna spridda process ett kaos.

Och gissa vem är fast i mitten? Patienter, naturligtvis.

Fast i mitten

Laddie Lindahl i Minnesota är en av de PWDs som utförts. En lång tid typ 1 som bloggar över

Test Guess and Go

, har Laddie varit på Medicare under en kort tid i 2017 och känner redan effekterna av denna förvirrande CGM-täckningsproblem (hon är skrivet om det här) .

Hittills har hon fortfarande kunnat få sina Dexcom CGM-leveranser, men hon är oroad över det framåt och tror också Dexcom har gjort ett dåligt jobb att kommunicera med kunderna. hon har hört att många fick olika svar. "Hittills är allt jag vet om detta en röra", sa hon till oss. "Det kommer att ta tid att bli utarbetad. Den ursprungliga listan över krav på CGM-täckning var så bred att nästan alla som använder insulin skulle kvalificera sig . Jag förväntar mig att nästa lista med krav är mycket strängare. "

En annan PWD upptagen i detta är vår D-bloggarvän Joanne Milo i Kalifornien som skriver på

The Savvy Diabetic

och har tänt lite ljus på en ny dom på Medicare CGM täckningsfrågan nyligen.

"Den nya artikeln indikerar att om Medicare-mottagare använder sin Dexcom G5 med en smart telefon, även om sådan användning är förutom att använda mottagaren som följer med Dexcom G5-systemet, kommer alla CGM-förnödenheter att vara icke-täckta, " hon skriver."… Denna nya begränsning verkar vara utformad för att säkerställa att den enda CGM som omfattas av Medicare inte kommer att täckas för de individer som använder den till sin fulla funktionalitet för att övervaka deras glukosnivåer."

Usch!

Dexcoms Dolan räknar med denna fråga och säger att syftet är tydligt att inte begränsa patientens användning av smarta telefoner - men från och med nu är det hur politiken formuleras och kan tolkas. Vi kan bara vänta och se hur Medicare folk hanterar detta framåt.

Vår förutnämnda vän Dan Patrick säger: "Jag hatar att låta som en konspirationsteoretiker, men jag anser att Medicare inte bara vill täcka CGM och är försöker järnväg oss. Det var inte väl genomtänkt. Medicare är för ogenomskinlig … Var det någon diskussion om att rulla ut det här? Fick vår diabetesgrupp en chans att väga in innan denna bestämning av lokal täckning bestämdes? Svaret är nej. Vi har att göra med byråkrater som vill berätta för oss vad vi kan använda per dag. De tänkte inte på vad det skulle ta för att genomföra denna regel. ”

Dan har varit på Medicare i tre år nu, och nästan från början har han ständigt kämpat för att få sina CGM-leveranser täckta. Han började på Medicare Advantage-planen i maj 2014 med Humana, och de täckte ursprungligen G4-sensorerna, men allting "blåste upp" för honom.

Hans första överklagandeprocess tog 14 månader för att få Dexcom G4 leveranser som sensorer. Han gick igenom tre överklagande nivåer, vilket kräver en väntetid på 60 dagar mellan var och en för att göra det möjligt för vardera sidan att överklaga till nästa nivå. Vid den tiden Humana inte överklagade, så vann han, och allt var täckt för 2014 och 2015.

Men sedan 2016 började en tredje part distributör använda felaktigt fakturakod, så Medicare skulle inte täcka Dan CGM-sensorer. Det krävde en annan runda av överklaganden, bara för CGM-sensorerna ensamma (inte räknat på testremsan och insulinpumpens överklaganden hade han också gått separat, såväl som hans behov av en ny G4-sändare som krävde en annan distinkt överklagande).

Dan säger att det tog från mars till augusti för CMS att besluta att täcka sina Dexcom-sensorer 2016, men istället för att täcka två år som doktorsavdelningen föreskrev, ändrade Advantage-planen Rx att springa för bara ett år så att det löpte ut den 31 december 2016. Nu behövde Dan en ny recept och Medicare täckning för 2017 - men det blev omöjligt i januari då CMS utfärdade sitt lokala täckningsbeslut avseende dexcom G5-modellen endast täckning - Fakturakoderna skulle ändras så att äldre G4-leveranser inte längre skulle kunna kvalificeras.

"Den här nya Medicare-avgörandet har blåst alla tidigare appeller ut genom fönstret", säger han. "Vi börjar vid grunden noll, som de aldrig hände. Det är äckligt. "

Dan väntar fortfarande på att hans läkare får de nya G5-specifika fakturokoderna - eftersom CMS-registret om de nya koderna inte släpptes till den 23 mars och många fortfarande inte vet hur dessa Medicare CGM-pussel bitar passar ihop för att möjliggöra nationell täckning.Han förbereder sig på att lägga in en ny överklagande.

Han har också en oro över Medicares okunnighet om FDA-specifikationer för Dexcom-sensorer, eftersom de är godkända för 7-dagars användning. Medan den första delen av Medicare-avgörandet om CGM-täckning pekar på denna "6-7 dagars" tidslinje av säkerhetsskäl omfattar byrån bara en låda per månad eller 52 sensorer per år, vilket betyder att du skulle vara kort en hel låda varje år om du följer 7-dagarsslitan.

"(De) i grunden överklagade bara FDA-säkerhetsbestämmelser, och det är en dokumenterad säkerhetsfråga! "

Dan har inte förlorat en överklagande, men med de nyaste Medicare-avgörandena och inget nationellt täckningsbeslut tror han att det bara är en fråga om tid. Han har skrivit om denna situation över på sin blogg,

En skiva av liv med diabetes

Tiden är nu …

Försäkringsbolag skickar ut sina kontrakt till medicinska försörjningsdistributörer under sommarmånaderna, vilket leder till öppna inskrivningsperioder som vanligtvis börjar under hösten. Så nu är det en kritisk tid. Kontrakt görs och färdigställs, och med all denna Medicare CGM-förvirring kan försäkringsgivare och tredjepartsdistributörer mycket väl helt enkelt lämna ut något språk om dexcom G5-täckningen.

Effektivt skulle Medicare CGM'ers inte möta någon täckning för sina Dexcom-leveranser för 2018 eftersom så mycket är uppe i luften just nu. Dan har följt den privata Joslin 50-årsmedaljistgruppen på Facebook, som innehåller många äldre PWD, och säger att många är oroliga över vad som händer. Men tyvärr inser för många förmodligen inte de riktiga vägen som de möter när de når Medicare-åldern.

"Någon där ute har något jag behöver och kan inte leva utan, men du tittar på alla de problem som människor måste gå igenom", säger han. "Varför bygger vi alla dessa labyrinter som kostar pengar och avbryter tillgången ? Det enda valet vi har är att slåss. "

De som är intresserade av att bli involverade i att bekämpa den goda kampen på denna front bör kolla in insatser från JDRF och DPAC (Diabetes Patient Advocacy Coalition).

Ansvarsfraskrivelse

: Innehåll skapat av Diabetes Mine-laget. För mer information klicka här.

Ansvarsbegränsning

Detta innehåll skapas för Diabetes Mine, en konsumenthälsoblog som fokuserar på diabetesområdet. Innehållet är inte medicinskt granskat och följer inte Healthlines redaktionella riktlinjer. För mer information om Healthlines partnerskap med Diabetes Mine, vänligen klicka här.