Sjukförsäkring och diabetes: Vad din försäkringsgivare kommer inte att berätta för dig

Att hantera försäkringsskydd är givetvis en av de största huvudvärkena hos en kronisk sjukdom som diabetes. Dessa dagar är det ännu mer nervös med alla politiska tillbaka och tillbaka om vårdpolitiken, vilket gör att folk med "existerande förhållanden" inte är säkra på hur vår täckning kommer att påverkas.

Med den rikstäckande öppna anmälningsperioden påbörjas för många arbetsgivarbaserade försäkringar, och den tyvärr kortare Obamacare-inskrivningsperioden som endast varar fram till den 15 december är det en viktig tid för många av oss att göra försäkringsbeslut. Och det är ingen picknick som försöker granska alternativ, vi vet.

För att ge lite hjälp sammanställde vi följande lista med tips om hur du kan få tillfredsställelse från ditt försäkringsbolag - saker som de ofta inte säger men är viktiga för att vet när man hanterar dem. Denna lista publicerades ursprungligen för några år sedan efter den andra årliga MasterLab-advokatutbildningsevenemanget med några viktiga D-förespråkare med insiderkunskap om "betalare" (ett talande namn för sjukförsäkringsbolag).

Här är uppdateringen från 2017 om vad som kan hjälpa om du är en PWD-navigeringstäckning:

Tips för att svänga ditt sjukförsäkringsbolag

Sök online.

Låter som en no-brainer, men du kan ofta hitta försäkringsbolagens medicinska politik online för ett specifikt läkemedel, apparat eller terapi bara av Googling det. Leta efter språk som beskriver de kriterier de använder för att avgöra om du är kvalificerad och täckt.

Som en läkare har du naturligtvis inte tillgång till "läkarens enda" portal på din betalares hemsida, så använd Google, skriv bara in din betalarens namn (Aetna, BCBS Virginia , etc.), namn på behandlingskategori (subkutan insulininfusion, insulinpump, kontinuerlig glukosmonitor, SGLT-2, etc.) och orden "medicinsk policy". Se vad som dyker upp. Vi fann att du vanligtvis träffar den specifika politiken inom resultatets första sida.

Fråga tre gånger, kräva en handledare

. När du har en viktig fråga är chansen att du ringer försäkringsbolaget minst tre gånger och får tre olika svar - ibland även från samma person. Ofta betalare har olika nivåer av registeråtkomst för olika personer i deras kundtjänst och andra avdelningar. Så repen du pratar med kanske inte bara är dum eller elusiv; han eller hon kanske inte kan se alla anteckningar och olika skärmar i din fil. Var assertiv och insistera på att gå upp i kedjan av auktoritet för att prata med någon som har tillgång till all relevant information och beslutsfattande kraft du behöver. Publicera det.

Får du inte svaren eller tjänsten du tror du borde? Använd sociala medier för att uttrycka dina grepp. De flesta försäkringsbolagen och distributörerna har Twitter-konton (till exempel @BlueShieldCA), så Google hanterar Twitter och sedan postar några anteckningar om din upplevelse. Du kan bli förvånad över hur snabbt det blir uppmärksamhet, att skjuta ditt ärende från betalarens kundserviceavdelning till deras marknadsföring och även exekutiva nivåer ibland. Var inte rädd för att skriva direkt till huvudet honchos, inklusive CMO eller VD. Det kan också få snabb uppmärksamhet. Bevis det.

Vet du att du måste visa bevis på A, B och C. Om du testar 8 gånger om dagen och behöver så många testremsor per månad kan du bättre ha BG-testloggar eller nedladdade data som visar den där. Vill du ha en CGM (kontinuerlig glukosmonitor)? Då är du säker på att du har en historia av dina höjder och nedgångar för att visa behovet av denna dyra enhet. Se till att du arbetar med din läkare så att allt pappersarbete är på plats före din förfrågan. Detta hjälper också till att överklaga, om du försöker få ett beslut omvänd baserat på betalarens egna angivna kriterier. Spåra din doktors anteckningar.

Det är viktigt att få tillgång till läkarens anteckningar som en del av ditt arsenal, eftersom försäkringsgivarna ofta frågar patienter att tillhandahålla dokumentation som visar att de faktiskt går till sin läkare regelbundet. Tanken är: "Varför ska vi ge dig en dyr enhet om du inte ens ser din läkare regelbundet? "Se till att din läkare tar noggranna anteckningar om eventuella låga blodsockerpisoder du upplever, eftersom detta också kan hjälpa till att visa ett framtida behov av att erhålla eller behålla den D-enhet du vill ha. Ja, du har diabetes!

• Tror det eller inte, du kan till och med behöva bevisa detta grundläggande begrepp, vilket du bara kan göra genom att hålla reda på de doktorsbesök, diabetesdatabloggar och, om det gäller typ 1, ett C-peptidprov visar att du inte producerar insulin eller behåller blodsockernivån "diabetes utan diabetes". Hitta en hälsovårdspersonal.

Försäkringsbolag använder ofta sina egna specialiserade "hälsofrämjare" vars jobb det är att gå igenom din fil och förespråka för dig (exempel: Blue Cross of Michigan). Det gör aldrig ont för att få fler människor på fladdermus för dig, speciellt någon som arbetar på insidan av det företag du lobbynar! Så var noga med att fråga om din betalares hälsovårdspersonal. Appeal!

Försäkringsbolag älskar att räkna ut anspråk, eftersom de vet att det är en stor avskräckande. De förväntar sig att de flesta människor helt enkelt kommer att acceptera avslaget och antingen hoppa över behandlingen eller betala out-of-pocket. Men den federala regeringen ansvarighetskontoret (GAO) 2011 bedömde att 39-59% av överklaganden resulterade i försäkringsgivaren vända sitt ursprungliga täckningsförnekande. Det är ganska bra odds! Om du bestämmer dig för att överklaga, var noga med att din läkare / läkare är involverad i processen med dig - som försäkringsbolag förväntar sig att hantera det mesta med våra läkare under en överklagande process snarare än patienter direkt. "Peer to Peer" Review

• - Inom ett visst tidsfönster under överklagandeförfarandet kan din läkare begära en peer review, vilket innebär att de kan ringa in och prata med en läkare hos försäkringsbolaget för att diskutera medicinsk nödvändighet. Behandlingsundantag
• - Om problemet du står inför är att din behandling inte längre finns på formulärlistan för ditt apotek, arbetsgivare eller försäkringsplan, har du liknande behandling. Din läkare kan överklaga ett "kontinuitet i behandlingen" undantag, som kan gälla för en läkare utanför nätverket som du vill se också. Om du försöker det täckta alternativet (som ett generiskt läkemedel) och du har en negativ reaktion, kan du få ett starkare fall för kontinuitet i behandlingen. Berätta för din historia -
• Personliga konton gör skillnad, speciellt om den tillhandahålls av din läkare. Skriv ett brev som förklarar varför det är så viktigt att du testa många gånger om dagen än de typiska 3 remsor per dag de vill täcka. Eller förklara, ur livskvalitetssynpunkt, varför försäkringsgivaren ska betala för ett varumärkesnamn istället för en generisk eller annan medicinering, helst med din doktors överenskommelse att alternativet inte är "medicinskt ekvivalent" som försäkringsbolaget tycker om att tror. Om problemet är en CGM, beskriv hur glukos låga och / eller hypoglykemi oförmåga påverkar din hälsa och välbefinnande. Vi hittade denna stora "sjukförsäkring hack" grafik publicerad på Facebook av en registrerad sjuksköterska. Medan vissa av det kanske inte är 100% exakt punkt-för-punkt, visar det några allmänna utmärkta tips för att navigera i försäkringsappelprocessen, så var noga med att göra en mental notering av dessa också!

Källa: Facebook-post av BAA, RN. Bildattribution

Bildattribution

URL: // www. Facebook. com / balgie1 / inlägg / 10154363705314256

Som Medicare Går …

Ja, federal täckning för pensionärer och låginkomsthushåll är mer komplicerat. Som statliga program har dessa betalare vissa delar av deras praxis kodifierade i lag. Det är kritiskt viktigt att personer med kroniska hälsotillstånd noterar vad Medicare och Medicaid (styrs av Centers for Medicare och Medicaid Services - eller CMS) täcker. Detta är viktigt inte bara för att vi lever hälsosamt i våra gyllene år och kommer så småningom att vara i deras jurisdiktion, men också för att CMS sätter riktmärke för vad privata betalare kommer att göra i framtiden. Som Medicare går, så gå de privata betalarna.

Övriga resurser

Steg-för-steg-vägledning:

Vi är glada att se andra i Diabetes Online Community som fokuserar på dessa systematiska problem, särskilt våra vänner på diaTribe Foundation som nyligen publicerade en steg-för-steg guide för att jämföra sjukförsäkringsplaner och för de som gör växeln till Medicare. Var noga med att kolla in dem! Icke-medicinsk omställning:

Mer uppmärksamhet går mot det stora problemet med den sociokända "Non-Medical Switching", jag. e. när ett försäkringsbolag byter det täckta märket medicin eller behandling utan samtycke från dig eller din läkare eftersom de föredrar ett annat företags produkt (av ekonomiska skäl).Det kan innebära att du måste betala ett högre medbelopp eller till och med den fulla kostnaden utan kostnad för det nu "icke-föredragna" varumärket. Detta sker oftare på diabetesmedicin och D-enhetens framsida, något som många av oss har uthärdat genom åren med testremsa-täckning.

Tack och lov finns det växande resurser där ute för att hjälpa de som arbetar inom D-gemenskapen att driva en "Prescriber Prevails" -fokus så att detta beslutsfattande förblir mellan läkare och patienter och inte försäkringsgivare eller kostnads- fokuserade tredje parter. Ett nytt initiativ som spetsats av den ideella, branschsponserade Diabetes Policy Collaborative som består av många D-orgs och industrins folk (" Mine

ingår) arbetar för att ta itu med denna fråga både i staten och i de nationella nivåer - se denna online video och resurs som nyligen lanserades i oktober 2017.

Ingen försäkring?

Det är uppenbart att allt ovan är riktat mot försäkringsskydd. Men vi kan inte glömma alla som bor utan försäkring. Det är så många som 3% av PWD: erna använder insulin och en hel del 7% av den amerikanska befolkningen, och det kommer sannolikt att öka när vi ser fler vårdpolitiska förändringar rikstäckande. Resurser måste delas och dessa berättelser måste berättas mer brett, för att hjälpa dem som står inför denna ingen försäkringsverksamhet. Se det här stora personliga testet med länkar till källor för specifika leveranser, och denna JDRF Financial Assistance-flygblad till början.

Så det är vad som står på vår lista med saker att tänka på när det gäller försäkringsbolag. OK, D-Peeps: Vad tänker du på dessa tips på och vad ska du lägga till?

Ansvarsfraskrivelse

: Innehåll skapat av Diabetes Mine-laget. För mer information klicka här. Ansvarsbegränsning Detta innehåll skapas för Diabetes Mine, en konsumenthälsoblog som fokuserar på diabetesområdet. Innehållet är inte medicinskt granskat och följer inte Healthlines redaktionella riktlinjer. För mer information om Healthlines partnerskap med Diabetes Mine, vänligen klicka här.