Chock: symtom, orsaker och behandling av trauma

Fakta om chock

• Ordet chock används på olika sätt av det medicinska samfundet och allmänheten. Allmänhetens konnotation är en intensiv känslomässig reaktion på en stressande situation eller dåliga nyheter. Den medicinska definitionen av chock är mycket annorlunda.
• Medicinskt definieras chock som ett tillstånd där vävnaderna i kroppen inte får tillräckligt med syre och näringsämnen för att cellerna ska kunna fungera.
• Detta leder i slutändan till celldöd, fortsätter till organsvikt, och slutligen, om det inte behandlas, hela kroppssvikt och död.

Hur kroppen fungerar

• Celler behöver två saker för att fungera: syre och glukos. Detta gör att cellerna kan generera energi och göra sina specifika jobb.
• Syre i luften kommer in i kroppen genom lungorna. Syremolekyler korsar från lungorna i lungorna in i de minsta blodkärlen, kapillärerna och plockas upp av röda blodkroppar och fästas vid hemoglobinmolekyler.
• De röda blodkropparna skjuts genom kroppen genom det pumpande hjärtat och ger syre till cellerna i kroppens vävnader.
• Hemoglobinet tar sedan upp koldioxid, avfallsprodukten från ämnesomsättningen, som sedan tas tillbaka till lungorna och andas ut i luften. Hela cykeln börjar igen.
• Glukos genereras i kroppen från de livsmedel vi äter. Glukos reser i blodströmmen och använder en insulinmolekyl för att "öppna dörren", där den sedan kommer in i cellen för att ge energi för cellulär metabolism.

Chock orsaker

När saker går fel

Om celler är berövade syre, istället för att använda aerob (med syre) ämnesomsättning för att fungera, använder cellerna den anaeroba (utan syre) vägen för att producera energi. Tyvärr bildas mjölksyra som en biprodukt av anaerob metabolism. Denna syra förändrar syra-basbalansen i blodet, vilket gör den surare och kan leda till en situation där celler börjar läcka giftiga kemikalier i blodomloppet, vilket får blodkärlsväggar att skadas. Den anaeroba processen leder slutligen till cellens död. Om tillräckligt många celler dör börjar organen misslyckas och kroppen börjar misslyckas och så småningom inträffar döden.

Tänk på kroppens kardiovaskulära system som liknar oljepumpen i din bil. För effektiv drift måste den elektriska pumpen arbeta för att pumpa oljan, det måste finnas tillräckligt med olja och oljeledningarna måste vara intakta. Om någon av dessa komponenter misslyckas faller oljetrycket och motorn kan skadas. I kroppen, om hjärtat, blodkärlen eller blodomloppet (cirkulation) misslyckas, inträffar så småningom döden.

Där saker går fel

Syreutmatningssystemet till kroppens celler kan misslyckas på många olika sätt.

• Mängden syre i luften som inhaleras kan minskas.
• Exempel inkluderar andning i hög höjd eller kolmonoxidförgiftning.

Lungen kan vara skadad och inte kunna överföra syre till blodströmmen. Exempel på orsaker inkluderar:

• lunginflammation (en lunginfektion),
• kongestiv hjärtsvikt (lungan fylls med vätska eller lungödem), eller
• trauma med kollaps eller blåmärken i lungan, eller
• lungemboli.

Hjärtat kanske inte kan pumpa blodet tillräckligt till kroppens vävnader. Exempel på exempel på dessa orsaker inkluderar:

• Hjärtattack där muskelvävnad går förlorad och hjärtat inte kan slå lika starkt och pumpa blod i hela kroppen.
• En rytmstörning i hjärtat uppstår när hjärtat inte kan slå på ett koordinerat sätt.
• Inflammation av sacken runt hjärtat (perikardit) eller inflammation i hjärtmuskeln på grund av infektioner eller andra orsaker, där hjärtas effektiva slårförmåga förloras.

Det kanske inte finns tillräckligt med röda blodkroppar i blodet. Om det inte finns tillräckligt med röda blodkroppar (anemi), kan inte tillräckligt med syre levereras till vävnaderna med varje hjärtrytm. Exempel på orsaker kan inkludera:

• akut eller kronisk blödning,
• oförmåga hos benmärgen att göra röda blodkroppar, eller
• den ökade förstörelsen av röda blodkroppar av kroppen (exempelvis sigdcellssjukdom).

Det kan inte finnas tillräckligt med andra vätskor i blodkärlen. Blodströmmen innehåller blodcellerna (röda, vita och blodplättar), plasma (som är mer än 90% vatten) och många viktiga proteiner och kemikalier. Förlust av kroppsvatten eller uttorkning kan orsaka chock.

Blodkärlen kanske inte kan hålla tillräckligt med tryck i sina väggar för att låta blod pumpas till resten av kroppen. Normalt har blodkärlsväggar spänningar på dem så att blod kan pumpas mot tyngdkraften till områden över hjärtnivån. Denna spänning kontrolleras av det medvetslösa centrala nervsystemet, balanserat mellan verkan av två kemikalier, adrenalin (epinefrin) och acetylkolin. Om adrenalinsystemet misslyckas, utvidgas blodkärlens väggar och blod poolas i kroppens delar närmast marken (nedre extremiteter) och kan ha svårt att återvända till hjärtat och pumpas runt kroppen.

Eftersom ett av stegen i kaskaden av händelser som orsakar chock är skador på blodkärlsväggarna, kan denna förlust av integritet få blodkärl att läcka vätska, vilket leder till uttorkning som initierar en ond cirkel av förvärrad chock.

Hypovolemisk och hemorragisk chock

Hypovolemisk chock

Det måste finnas tillräckligt med röda blodkroppar och vatten i blodet för att hjärtat ska pressa vätskorna runt i blodkärlen. När kroppen blir uttorkad kan det finnas tillräckligt med röda blodkroppar, men den totala vätskevolymen minskar och trycket i systemet minskar. Hjärtutmatning är mängden blod som hjärtat kan pumpa ut på en minut. Det beräknas som slagvolymen (hur mycket blod varje hjärtslag kan trycka ut) multiplicerat med hjärtfrekvensen (hur snabbt hjärtat slår varje minut). Om det finns mindre blod i systemet som ska pumpas, snabbas hjärtat upp för att försöka hålla sin produktion stabil.

Vatten utgör 90% av blodet. Om kroppen blir uttorkad eftersom vatten går förlorat eller vätskeintaget är otillräckligt, försöker kroppen upprätthålla hjärtutmatningen genom att få hjärtat att slå snabbare. Men när vätskeförlusterna växer, misslyckas kroppens kompensationsmekanismer och chock kan uppstå.

Hypovolemisk (hypo = låg + volemisk = volym) chock på grund av vattenförlust kan vara slutpunkten för många sjukdomar, men det vanliga elementet är bristen på vätska i kroppen.

Gastroenterit kan orsaka betydande vattenförlust från kräkningar och diarré och är en vanlig dödsorsak i tredje världsländer. Värmeutmattning och värmeslag orsakas av överdriven vattenförlust genom svettning när kroppen försöker kyla sig själv. Patienter med infektioner kan tappa betydande mängder vatten från att svettas. Personer med diabetes som har diabetisk ketoacidos tappar betydande vatten på grund av förhöjt blodsocker som gör att överskott av vatten utsöndras i urinen.

I slutändan vid hypovolemisk chock kan inte patienten ersätta den mängd vätska som förlorades genom att dricka tillräckligt med vatten, och kroppen kan inte upprätthålla blodtryck och hjärtutmatning. I alla chocktillstånd, när celler börjar fungera, börjar avfallsprodukter byggas upp, en nedåtgående spiral av celldöd, ökad acidos uppstår och en förvärrad kroppsmiljö leder till ytterligare celldöd - och i slutändan organsvikt.

Hemorragisk chock

En undergrupp av hypovolemisk chock uppstår när det finns betydande blödningar som inträffar relativt snabbt. Trauma är det vanligaste exemplet på blödning eller blödning, men blödning kan uppstå från medicinska tillstånd som:

• Blödning från mag-tarmkanalen är vanligt; exempel inkluderar magsår eller duodenalsår, koloncancer eller divertikulit.
• Hos kvinnor kan överdriven blödning uppstå från livmodern.
• Personer med cancer eller leukemi har potential att blöda spontant från olika källor om deras lever inte gör tillräckligt med koagulationsfaktorer.
• Patienter som tar blodförtunnare (antikoagulantmedicin) kan också blöda alltför mycket.

Blodförlust har två effekter på kroppen. För det första finns det en volymförlust i blodkärlen som ska pumpas (se hypovolemisk chock) och för det andra uppstår en reducerad syrebärkapacitet på grund av förlust av röda blodkroppar. Annars kan friska människor tappa upp till 20% av sin blodvolym (ungefär dubbelt så mycket som en person donerar vid en bloddrivning) utan att bli symtomatisk med svaghet, svaghet, lågt blodtryck eller andnöd.

Behandlingen av hemorragisk chock beror på orsaken. Att hitta och kontrollera blödningskällan är av största vikt. Intravenösa vätskor används för att hjälpa till med återupplivning för att öka vätskevolymen i blodkärlsutrymmet, men blodtransfusion är inte alltid obligatorisk. Om blödningen kontrolleras och patienten blir mer stabil kan benmärgen kunna fylla på de röda blodkropparna som förlorades.

Om antalet röda blodkroppar i blodet minskar gradvis med tiden, antingen på grund av blödning eller kroppens oförmåga att skapa tillräckligt med nya röda blodkroppar, kan kroppen anpassa sig till de lägre nivåerna för att upprätthålla tillräcklig cellperfusion, men individens träningstolerans kan minska. Detta innebär att de kan klara sig i normala dagliga aktiviteter men upptäcker att rutinmässig träning eller hushållsaktiviteter får svaghet eller andnöd. Behandlingen beror på den underliggande diagnosen, eftersom det inte är ett totalt vätskeproblem som vid hypovolemisk chock.

Kardiogen, neurogen och hypoglykemisk chock

Kardiogen chock

När hjärtat tappar förmågan att pumpa blod till resten av kroppen sjunker blodtrycket. Även om det kan finnas tillräckligt med röda blodkroppar och syre, kan de inte komma till de celler som behöver dem.

Hjärtat är en muskel själv och behöver blodtillförsel för att fungera. När en hjärtattack inträffar förloras blodtillförseln till en del av hjärtat, och det kan bedöva och irritera hjärtmuskeln så att den inte kan slå med en lämplig klämma för att pressa blod ut till resten av kroppen. Detta minskar slagvolymen och hjärtutmatningen sjunker.

Behandlingen inkluderar försök att återställa blodtillförseln och användning av mediciner för att stödja blodtrycket. Under svårare omständigheter kan maskiner användas för att hjälpa hjärtat att stödja blodtrycket.

Neurogenisk chock

Det finns ofrivilliga muskler i blodkärlsväggarna som upprätthåller pressningen så att volymen i kärlväggarna är konstant även om kroppen ändrar position mot tyngdkraften. Ett exempel är när du står upp ur sängen på morgonen. Om dina blodkärl inte pressas lite hårdare skulle tyngdkraften få blodet att flyta till dina fötter, den lägsta delen av kroppen, bort från din hjärna, och du kanske misslyckas. Klämningen upprätthålls av signaler från nerver i den sympatiska stammen, en lång bunt fibrer som löper från skallen till svansbenet längs ryggraden.

Vid hjärnskada eller ryggmärgsskada slutar den sympatiska stammen att fungera och blodkärlen utvidgas och resulterar i att blod samlas bort från hjärtat. Eftersom det inte finns tillräckligt med blod tillbaka till hjärtat, har hjärtat svårt att pumpa blod genom kroppen.

Behandlingen inkluderar vätskor och mediciner för att öka tonen i blodkärlsväggarna.

Hypoglykemisk chock och hyperglykemi

Socker med högt eller lågt blod är nästan alltid förknippat med diabetes. Hos personer med diabetes gör kroppen inte tillräckligt med insulin för att glukos ska kunna komma in i cellerna för aerob metabolism, eller cellerna är resistenta mot effekterna av insulin. Som behandling måste insulin injiceras, eller läkemedel måste tas för att öka kroppens lägre insulinkänslighet. Det måste finnas en balans mellan hur mycket medicinering som tas och hur mycket mat som äts.

Om inte tillräckligt med mat intas, sjunker blodsockret ( hypoglykemi ) och inget glukos är tillgängligt för att komma in i cellerna, även om det finns tillräckligt med insulin för att glukos ska kunna komma in i cellerna. Hjärnan är mycket mottaglig för socker med lågt blod och koma har ett mycket snabbt början. Behandlingen ger socker. Om personen är tillräckligt vaken för att svälja används en sockerlösning via munnen, annars ges intravenösa vätskor som innehåller glukos. Om bristen på socker var av kort varaktighet vaknar personen nästan omedelbart efter behandlingen. Om blodsocker förblir låg under längre perioder förloras hjärnans förmåga att återhämta sig.

När blodsockernivån är högt utan kontroll finns det risk för betydande uttorkning och chock. Om det inte finns tillräckligt med insulin i blodströmmen kan celler inte använda glukosen som finns, utan istället vända sig till en alternativ anaerob metabolism för att generera energi. Eftersom glukos inte kan komma in i celler som ska användas, inträffar hyperglykemi (hyper = hög + gly = socker = emia) när glukosnivån byggs upp i blodströmmen. Njurarna försöker utsöndra överskott av socker, men på grund av kemiska koncentrationsgradienter mellan blod och urin går också stora mängder vatten förlorade. Kroppen blir snabbt uttorkad och blodtrycket sjunker, vilket minskar blodflödet till celler. Celler som nu saknar glukos inuti svälter nu syre och vänder sig till anaerob metabolism, vilket orsakar uppbyggnad av sura avfallsprodukter. Överskottssyra i kroppen förändrar metabolismen för alla organ, vilket gör det svårare att använda syre. Förhållandena fortsätter att förvärras tills insulin och betydande vätskor ges till patienten.

Anafylaktisk chock

När kroppen utvecklar en allergisk reaktion mot någon utanför kemikalie eller ämne, kan den aktivera sitt immunsystem för att bekämpa det ämnet. Ibland kan det finnas ett överdrivet svar och flera organsystem i kroppen kan påverkas och misslyckas. Detta kallas anafylax. Mastceller och basofiler (en typ av vita blodkroppar) som innehåller histamin blir instabila och läcker deras innehåll för att påverka musklerna i lungan, hjärtat och blodkärlen. Dessa är släta muskler som ingår i kroppens regleringssystem och inte är under medveten kontroll.

• Musklerna som omger bronkialrör går in i spasmer och orsakar andning och andnöd.
• Musklerna som omger blodkärlen utvidgas, vilket får blodtrycket att sjunka.
• Histamin orsakar också sköljning av huden, urtikaria (nässelfeber), kräkningar och diarré.
• En mängd olika mekanismer får hjärtmuskeln att pumpa svagt och blodkärlen läcker vätska.

Kombinationen av dessa effekter minskar blodflödet och syretillförseln till celler i kroppen och kan leda till chock.

De vanligaste orsakerna till anafylaktisk chock inkluderar allergiska reaktioner på livsmedel (särskilt jordnötter), antibiotika och bi- och getingstickor. Barn är ofta allergiska mot ägg, soja och mjölk.

Dessa allergener kan orsaka att immunsystemet aktiverar den potentiella kaskaden till chock. Många patienter har allergiska reaktioner som är mindre allvarliga och kan bara involvera bikupor, men andra kan utveckla andnöd, väsande andning, svullnad i tungan och munnen och svårigheter att svälja.

Inledande behandling för allvarliga allergiska reaktioner inkluderar att ringa 911 och aktivera akutsystemet. Medicinska ingrepp inkluderar injektioner av antihistamin som difenhydramin (Benadryl), kortikosteroider och adrenalin (epinefrin).

Patienter med allvarliga allergiska reaktioner måste försöka undvika den kemiska utlösaren. De har också ofta ett Epipen (epinefrininjektionssats) för att injicera sig själva med epinefrin om en allergisk reaktion skulle inträffa.

Stödsymptom

Chock definieras som onormal metabolism på cellnivå. Eftersom det inte är lätt att direkt mäta cellproblem är symtomen på chock indirekta mätningar av cellfunktionen. Chock är slutstadiet för alla sjukdomar, och symptomen är ofta beroende av den underliggande orsaken.

Vitala tecken

När patienten går igenom de olika stegen av chock förändras vitala tecken. I de tidiga stadierna försöker kroppen kompensera genom att flytta vätskor runt från cellerna till blodströmmen med ett försök att hålla blodtrycket i ett normalt intervall. Det kan dock vara en liten ökning av hjärtfrekvensen (takykardi = tachy eller snabb + cardia eller hjärta). Till exempel att donera blod. En blodenhet (eller cirka 10% av blodvolymen) avlägsnas, men kroppen kompenserar ändå bra, med undantag för en liten lätthet, som ofta löses genom att dricka vätskor. Ett annat exempel är att träna och glömma att dricka tillräckligt med vätskor och känna sig lite trött i slutet av dagen.

När kroppen tappar förmågan att kompensera, blir andningshastigheten snabbare och takykardin ökar när kroppen försöker packa så mycket syre på de återstående röda blodkropparna som möjligt och leverera dem till cellerna. Tyvärr börjar blodtrycket sjunka (hypotension = hypo eller låg + spänning = tryck) när kompensationsmekanismer misslyckas.

Kroppsfunktion

Celler får inte tillräckligt med syre och organen som de utgör börjar misslyckas. Alla organ kan påverkas.

• När hjärnan påverkas kan patienten bli förvirrad eller förlora medvetandet (koma).
• Det kan vara bröstsmärta eftersom själva hjärtat inte får tillräcklig syretillförsel.
• Diarré kan uppstå då tjocktarmen blir irriterad på grund av hypotoni.
• Njurarna kan misslyckas och kroppen kan sluta producera urin.
• Huden blir klam och blek.

Chockdiagnos

Tillvägagångssättet för patienten i chock kräver att behandlingen sker samtidigt som diagnosen sker. Källan till den underliggande sjukdomen måste hittas. Ibland är det uppenbart, till exempel att ett traumaoffer blödar från ett sår. Andra gånger är diagnosen svårfångad. Typen av tester kommer att bero på det underliggande tillståndet.

Diagnosen finns oftast genom sjukhistorien. En grundlig fysisk undersökning kommer att genomföras och patientens vitala tecken övervakas.

• Patientens vitala tecken som övervakas kan omfatta kontinuerligt blodtryck och pulsmätning och syremätning. Särskilda katetrar kan sättas in i de stora venerna i nacken, bröstet, armen eller ljumsken och gängas nära hjärtat eller i lungartären för att mäta tryck nära hjärtat, vilket kan vara en bättre indikator på kroppens vätskestatus. Andra katetrar kan sättas in i artärerna (artärledningar) för att mäta blodtrycket mer direkt. Rör kan placeras i urinblåsan (Foley catheter) för att mäta urinutgången.
• Blodlaboratorietester kommer att utföras (den typ som är beroende av den underliggande sjukdomen eller tillståndet).
• Radiologiska tester kan utföras beroende på den underliggande sjukdomen.

Chock självvård hemma

Om du stöter på en person i chock bör det första svaret vara att ringa 911 och aktivera räddningssystemet. Självvård hemma är inte lämpligt.

Lägg personen på ett säkert ställe och försök att hålla dem varma och bekväma.

Om patienten inte är vaken, inte andas och inte har någon hjärtslag, är det lämpligt att starta bröstkomprimering enligt American Heart Association riktlinjer. Det är viktigt att skicka någon för att få en AED om en är tillgänglig.

Chockbehandling

• EMS-personal är välutbildade i den första bedömningen av patienten i chock. Den första åtgärden är att säkerställa att ABC har utvärderats. De så kallade ABC är:

• Luftväg: bedömning av om patienten är tillräckligt vaken för att försöka ta sina andetag och / eller om det finns något som blockerar munnen eller näsan.
• Andning: bedömning av andningsförmågan och om det kan behövas hjälp med mun-till-mun-återupplivning eller mer aggressiva ingrepp som en påse och mask eller intubation med ett endotrakealt rör och en ventilator.
• Cirkulation: bedömning av blodtryckets tillräcklighet och bestämning av om intravenösa linjer behövs för tillförsel av vätska eller mediciner för att stödja blodtrycket.

• Om det är uppenbara blödningar, försöker man kontrollera det med direkt tryck.
• Ett blodsocker med fingerstick kontrolleras för att säkerställa att hypoglykemi (lågt blodsocker) inte finns.
• På akutavdelningen sker diagnos och behandling samtidigt.
• Patienterna kommer att behandlas med syretillskott genom nasal kanyl, en ansiktsmask eller endotrakeal intubation. Metoden och mängden syre titreras för att göra tillräckligt med syre tillgängligt för kroppen att använda. Återigen kommer målet att packa varje hemoglobinmolekyl med syre.
• Blod kan överföras om blödning (blödning) är orsaken till chocktillståndet. Om blödning inte är fallet kommer intravenösa vätskor att ges för att öka volymen i blodkärlen.
• Intravenösa läkemedel kan användas för att försöka upprätthålla blodtryck (vasopressorer). De arbetar genom att stimulera hjärtat att slå starkare och genom att pressa blodkärl för att öka flödet i dem.

Chockuppföljning

Patienter i chock är kritiskt sjuka och kommer att läggas in på en intensivvårdsavdelning. Beroende på underliggande tillstånd kommer en mängd specialister att vara involverade i deras vård. Sjuksköterskor med avancerad utbildning, andningsterapeuter och farmaceuter kommer att läggas till teamet av läkare som tilldelas en patient.

När kroppen är i stressat tillstånd blir den mer mottaglig för infektion. När en patient har rör i kroppen under längre perioder riskerar de för högre infektion. På sjukhuset kommer personalen att vara vaksam med att försöka förhindra nosokomiala (sjukhusburna) infektioner.

Utökad omvårdnad behövs ofta om man överlever chock. Rehabilitering kan ta en lång tid då olika organ återhämtar sin funktion. Den tid som kroppen befann sig i ett chocktillstånd bestämmer ofta omfattningen av organskador och full återhämtning kan aldrig vara fullständig. Hjärnskada kan leda till stroke och tankestörningar. Hjärta och lungskador kan leda till betydande funktionsnedsättningar som kan inkludera minskad träningstolerans. Njurskador kan leda till behov av dialys.

Chockprognos

Chock är en kulmination av flera organsystem i kroppen som har misslyckats eller håller på att misslyckas. Även med bästa omsorg finns det en betydande risk för dödsfall. Dödligheten för chock beror på typen och orsaken till chocken, och ålder och underliggande hälsotillstånd hos patienten.