Primär skleroserande kolangitbehandling, diagnos och symtom

Primär skleroserande kolangit Fakta

• Primär skleroserande kolangit är en kronisk, progressiv sjukdom i levern.
• Orsaken till primär skleroserande kolangit är inte känd trots att en immunorsak misstänks hos minst en minoritet av patienterna.
• Primär skleroserande kolangit har en stark förening med ulcerös kolit och cancer i gallkanalerna.
• De primära symtomen på primär skleroserande kolangit beror på hinder i gallkanalerna och skrumpelevern.
• Primär skleroserande kolangit diagnostiseras på basis av onormala blodprover och radiologisk avbildning av gallkanalerna.
• Primär skleroserande kolangit behandlas med mediciner, endoskopi och levertransplantation.

Översikt över primär skleroserande kolangit

Primär skleroserande kolangit (PSC) är en kronisk (varande år och decennier), progressiv (försämrad med tiden) sjukdom i gallgångarna som kanaliserar gallan från levern till tarmen.

Levern utför många funktioner; en av dem är tillverkning av galla. Bile är en vattnig vätska som produceras av cellerna i levern som är viktig för att smälta mat i tarmen, särskilt fett och befria kroppen från gifter. Leverceller utsöndrar gallan de gör i små kanaler i levern. Galgen rinner genom kanalerna och in i större uppsamlingskanaler (kanaler) i levern (de intrahepatiska gallkanalerna). Galgen flyter sedan in i de intrahepatiska gallkanalerna ut ur levern och in i de extrahepatiska gallkanalerna. Från de extrahepatiska gallgångarna flyter gallan in i tunntarmen där gallan blandas med mat.

Vid primär skleroserande kolangit blir de intrahepatiska och extrahepatiska gallgångarna inflammerade, ärriga och förtjockade (sklerotiska), minskade och slutligen hindrade. Förhindrande av kanalerna kan leda till magsmärta, klåda, gulsot, infektion i gallkanalerna (kolangit) och ärrbildning i levern som leder till levercirrhos och leversvikt.

Bild på lever- och leverkanalerna

Förekomst av primär skleroserande kolangit

Primär skleroserande kolangit är en sällsynt sjukdom med en uppskattad förekomst i USA på 1 till 6 per 100 000 personer. Det är vanligare hos män än hos kvinnor; cirka 70% av patienter med primär skleroserande kolangit är män. Medelåldern vid diagnos av primär skleroserande kolangit är ungefär 40 år.

Det finns en stark koppling mellan primär skleroserande kolangit och kronisk ulcerös kolit. Primär skleroserande kolangit kan också uppstå ensam eller i samband med Crohns sjukdom, en sjukdom i tunn- och tjocktarmen som är relaterad till ulcerös kolit.

Primär skleroserande kolangit orsaker

Orsaken till primär skleroserande kolangit är inte känd. En liten delmängd (ungefär 10%) av patienter med en leversjukdom som kallas autoimmun hepatit överlappar patienter med primär skleroserande cholangitis-syndrom och har en snabbt progressiv form av sjukdomen med tidig debut av buksmärta, feber och klåda som reagerar dramatiskt på behandling med kortikosteroider. Eftersom kortikosteroider (såsom prednison) är läkemedel för behandling av immunsjukdomar såsom ulcerös kolit, Crohns sjukdom och systemisk lupus erythematosus, tros denna lilla undergrupp av primär skleroserande kolangitpatienter ha en immunstörning som orsakar deras primära skleroserande kolangit.

Primär skleroserande kolangit symtom

De flesta individer med tidig primär skleroserande kolangit har inga symtom, och förekomsten av primär skleroserande kolangit erkänns endast på grund av onormalt förhöjda blodnivåer av leverenzymer (särskilt alkaliska fosfatasnivåer) som ofta utförs tillsammans med en rutinmässig fysisk undersökning.

Tidiga symtom på primär skleroserande kolangit inkluderar trötthet och klåda i kroppen (klåda). När sjukdomen fortskrider kan individer utveckla gulsot (gulning av hud och mörkare urin). Gulsot beror på ansamlingen av bilirubin i kroppen. Bilirubinet ackumuleras eftersom det inte kan elimineras i gallan på grund av omfattande hinder för gallkanalerna. Uppsamlingen av bilirubin gör huden och vita ögon (sklera) gula. Anledningen till pruritus är inte helt känd. Det kan bero på ansamling av gallsalter i kroppen, också som ett resultat av hindring av gallkanalerna.

När primär skleroserande kolangit utvecklas utvecklar individer vanligtvis högre övre buksmärta, feber, trötthet, klåda och gulsot. Dessa individer riskerar också att utveckla komplikationer med primär skleroserande kolangit.

De personer med den autoimmuna formen av primär skleroserande kolangit har snabbare och tidigare symtom på buksmärta, gulsot och feber än majoriteten av de med den mer indolenta (inaktiva eller tröga) formen av primär skleroserande cholangit.

Diagnos av primär skleroserande kolangit

Diagnosen primär skleroserande kolangit misstänks på grund av symtomen (såsom trötthet, klåda och gulsot) och onormala laboratorietester (såsom onormalt förhöjda blodnivåer av alkaliskt fosfatas och andra leverenzymer); och bekräftas genom demonstration av onormalt förtjockade gallgångar med speciella radiologiska test. Det är också viktigt att utesluta andra sjukdomar som kan efterlikna primär skleroserande kolangit. Dessa sjukdomar inkluderar primär gallvägscirrhos (PBC), gallstenar i gallgångarna, gallkanalcancer och strikturer.

Blodprov

Blodnivån för alkaliska fosfater är vanligtvis förhöjd vid primär skleroserande kolangit. Blodnivåerna för andra leverenzymer (AST och ALT) kan också vara något förhöjda. Förutom hos patienter med autoimmun hepatitöverlappning av primär skleroserande kolangit är bilirubinet vanligtvis normalt men ökar gradvis när sjukdomen utvecklas. Antimitokondrial antikropp (AMA), som är förhöjd hos patienter med PBC, är vanligtvis normalt hos patienter med primär skleroserande kolangit.

Radiologiska test

Endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi (ERCP) och magnetisk resonanskolangio-pankreatografi (MRCP) utförs vanligen för att visualisera de intrahepatiska och extrahepatiska kanalerna. Dessa tester kan visa oregelbundenhet och förträngning hos patienter med PBC, och hos patienter med primär skleroserande kolangit har dessa kanaler ett pärlslaget utseende (flera förträngningar längs kanalerna med utvidgningsområden däremellan).

MRCP är icke-invasivt och säkert. ERCP är mer invasiv och har en chans på 5-6% att orsaka en attack av akut pankreatit. Emellertid har ERCP fördelen att erhålla cellprover (en process som kallas borstcytologi) från gallgångarna. Borstcytologi är inte särskilt exakt, men kan ibland hjälpa till att diagnostisera kolangiokarcinom. Under ERCP kan läkaren också infoga ballonger och stentar över huvudsakliga förträngningsområden (dominerande strikturer) för att lindra hinder och behandla infektioner.

koloskopi

Patienter med primär skleroserande kolangit har en stor sannolikhet att också ha ulcerös kolit, och som nämnts tidigare har patienter med primär skleroserande kolangit och ulcerös kolit högre risker för att utveckla tjocktarmscancer. Således är koloskopi viktigt för att både diagnostisera ulcerös kolit och för tidig upptäckt av cancer eller prekancerösa tillstånd.

Primär skleroserande kolangitbehandling

Behandlingen av primär skleroserande kolangit inkluderar:

• kolestyramin (Questran) eller rifampin (Rifadin) för att minska klåda
• Antibiotika mot infektion, speciellt kolangit
• D-vitamin och kalcium för att förhindra benförlust (osteoporos)
• ERCP med ballongdilatation och / eller stenting (en procedur där gallkanalerna är utsträckta) för patienter med primär skleroserande kolangit med dominerande stresningar med extra leverfunktion
• Levertransplantation för patienter med avancerad cirrhos

mediciner

Många läkemedel (såsom ursodiol, prednison, metotrexat, kolchicin, 6-merkaptururin, takrolimus, cyklosporin) har studerats för att behandla primär skleroserande kolangit. Förutom när det gäller prednison för autoimmun hepatit överlappande form av primär skleroserande kolangit, har ingen av de andra medicinerna visat en konsekvent fördel med överlevnad eller minskat behov av levertransplantation.

UDCA

Ursodiol (UDCA) är en gallsyra som ges oralt och ersätter andra gallsyror i kroppen. UDCA tros skydda mot skadliga effekter av andra gallsyror på levercellerna och också inducera bildning av antioxidanter. UDCA är den mest omfattande studerade medicinen för primär skleroserande kolangit. Vid standarddoser (15 mg / kg / dag) har det visat sig förbättra trötthet och förbättra blodnivån av leverenzymer hos patienter med primär skleroserande kolangit. UDCA övervägs nu om det finns en försämring av klåda eller gulsot. Det finns dock fortfarande inga avgörande bevis för att UDCA faktiskt förlänger livslängden eller minskar behovet av levertransplantation hos patienter med primär skleroserande kolangit.

Behandling av dominerande strikturer

Dominanta strikturer är stora förträngningar i de extrahepatiska gallgångarna. Dominanta strikturer av de extrahepatiska gallgångarna förekommer hos 7% -20% av patienter med primär skleroserande kolangit. Hos utvalda primära skleroserande kolangitpatienter kan patienter med dominerande strikturer ERCP och ballongdilatation (stretching) av strikturen förbättra symtomen och onormala blodnivåer i leverenzymer och bilirubin. Vissa läkare tror också att framgångsrik utvidgning av dominerande strikturer minskar risken för att utveckla kolangit. Emellertid bör ERCP och utvidgning av dominerande strikturer göras i centra med mycket erfarna läkare. Under ERCP utför läkare ofta också borstcytologi av de dominerande strikturerna för att utesluta kolangiokarcinom.

Kirurgi är en annan behandling för dominerande extrahepatiska strikturer hos patienter med primär skleroserande kolangit. Hos noggrant utvalda patienter kan kirurgisk resektion av strängen följt av skapandet av en koledocho-jejunostomi (en konstgjord passage för gallan som bildas genom att fästa gallgången ovanför strängen direkt i tunntarmen) förbättra symtomen, fördröja levertransplantation och sänka risken för kolangiokarcinom. Emellertid rekommenderar få kirurger kirurgisk resektion av dominerande strikturer eftersom de är oroliga för att ärrbildning runt levern från sådan operation kan komplicera framtida levertransplantation.

Levertransplantation

Även med modern hantering kommer de flesta patienter med skleroserande kolangit att dö inom tio år efter diagnostiden utan levertransplantation. Transplantation är nu den slutgiltiga behandlingen hos patienter med primär skleroserande kolangit med avancerad cirrhos och leversvikt. Ett års överlevnad efter transplantation är 85% -90% och fem års överlevnad är så hög som 85%. Skälen till levertransplantation hos patienter med primär skleroserande kolangit liknar dem i andra former av levnadssjukdom i slutstadiet. Dom är:

• Intern blödning på grund av brott i matstrupen
• Allvarliga ascites som är eldfasta mot medicinsk behandling
• Ofta avsnitt av bakteriell kolangit
• Hepatisk encefalopati

Mayo-kliniken utvecklade en poängmodell (MELD-poäng) för att hjälpa läkare att förutsäga livslängden för patienter med primär skleroserande kolangit som inte har en levertransplantation. Denna modell inkluderar ålder, blodnivåer av bilirubin, albumin, AST och en historia av blödning från matstrupen varices. Patienter med en MELD-poäng på 15 eller högre bör ebalueras för en levertransplantation så att om de försämras redan har de genomgått utvärdering.

En bildguide för hepatit

Primär sklerosering av kolangitkomplikationer

Cirros

När primär skleroserande kolangit utvecklas orsakar sjukdomen skrump i levern (irreversibel ärrbildning i levern) och leversvikt; vilket leder till övervägande av levertransplantation. Primär skleroserande kolangit är faktiskt ett av de vanligaste orsakerna till levertransplantation. Patienter med avancerad cirrhos kan utveckla frekventa infektioner, vätska i vristen och buken (ascites), inre blödningar från brott i matstrupen varices och mental förvirring med progression till koma (lever encefalopati).

kolangit

Förträngningen av gallkanalerna förutsätter gallan för bakteriell infektion (kolangit). Cholangitis är en allvarlig och potentiellt livshotande infektion med feber, skakande frossa (hårdhet), gulsot och smärta i övre buken. Kolangit kan leda till att bakteriell infektion sprids till blodströmmen (ett tillstånd som kallas sepsis). Sepsis kan orsaka skador på njurar och lungor och till och med orsaka chock.

cholangiocarcinoma

Kololiokarcinom (cancer i gallkanalerna) är vanligare bland patienter med primär skleroserande kolangit. Uppskattningsvis 9% -15% av patienterna med primär skleroserande kolangit kommer att utveckla kolangiokarcinom, en mycket dödlig typ av cancer. Patienter med högsta risk för att utveckla kolangiokarcinom är primär skleroserande kolangitpatienter med skrumplever som också har långvarig ulcerös kolit.

Gallblåscancer

Primär skleroserande kolangit orsakar gallsten och är en riskfaktor för cancer i gallblåsan (ofta felstavad gallblåsan).

Koloncancer

Långvarig kronisk ulcerös kolit ensam är en riskfaktor för tjocktarmscancer. Patienter med både primär skleroserande kolangit och ulcerös kolit har en ännu högre risk för att utveckla tjocktarmscancer än patienter med enbart ulcerös kolit.