Ticka bittreaktioner: bilder, symptom, behandling och ta bort

Vad är fästingar? Vad är livscykeln för en fästing?

Fästingar är små blodsockande leddjur. De klassificeras i två familjer, Ixodidae (hårda fästingar) och Argasidae (mjuka fästingar), som var och en innehåller olika släkter och fästingar.

Fästingar är de ledande bärarna av vektorbärna sjukdomar för människor i USA, näst efter mygg över hela världen. Under de flesta omständigheter är det inte fästingbiten utan gifterna, utsöndringarna eller organismerna i fästingens saliv som överförs genom bittet som orsakar sjukdom.

Fästingar (och kvalster) är leddjur, som spindlar; alla tre tillhör klass Arachnida. Det finns mer än 800 arter av fästingar över hela världen. Många organismer som biter människor för en blodmåltid är inte fästingar och bör inte förväxlas med fästingar. Några vanliga exempel är myggor, vägglöss och loppor (detta är insekter, inte leddjur). Om det är möjligt att ta med sig till läkarkontoret vad som har orsakat ett "bett", kan läkaren kunna bestämma vilken potentiell vektor som orsakat "bett".

Två familjer av fästingar, Ixodidae (hårda fästingar) och Argasidae (mjuka fästingar), är viktiga för människor på grund av de sjukdomar eller sjukdomar de kan överföra eller orsaka. Hårda fästingar har en tuff bakplatta eller scutum som definierar deras utseende. De hårda fästingarna tenderar att fästa och matas i timmar till dagar. Sjukdomstransmission sker vanligen nära slutet av en måltid, eftersom fästingen blir full av blod. Figur 1 visar flera hårda fästingar och de olika stadierna i deras livscykel. Stegen är en del av fästingarnas livscykel; de minsta stadierna, larven och nymfen, kallas ibland allmänt som "fröfästingar" eftersom de liknar små växtfrön.

Bild 1: Fästingarnas livscykel. Källa: CDC

Mjuka fästingar har mer avrundade kroppar och har inte den hårda skytten som finns i hårda fästingar. Dessa fästingar matar vanligtvis under mindre än en timme. Sjukdomstransmission från dessa fästingar kan ske på mindre än en minut. Bita av några av dessa fästingar ger intensivt smärtsamma reaktioner. Fästingar kan överföra sjukdom till många värdar; vissa sjukdomar orsakar ekonomisk skada såsom Texas-feber (nötkreaturbebisios) hos nötkreatur som kan döda upp till 90% av åringar som år. Figur 2 visar kroppen på en mjuk fästing; det finns ingen hård scutum, bara den mjuka kroppen. De mjuka fästingarna för vuxna har ungefär samma storlek som hårda fästingar för vuxna (se figur 1 och 2).

Bild 2: Bild av en mjuk bock. Källa: CDC

Vilka är de olika typerna av fästingburna sjukdomar?

Följande är en lista över fästingburna sjukdomar som kan finnas i USA, den vanliga fästingvektorn (erna) och organismen som är ansvarig för den sjukdom som fästingen överför:

• Lyme-sjukdom (borrelios) - Ixodarter (även känd som svarta benfickor) inklusive hjortfästingar (hårda fästingar) - vektorer för Borrelia- arter av bakterier (en spirochete eller spiralformad bakterie)
• Babesiosis - Ixodes arter (hårda fästingar) - vektorer för Babesia, en protosoan
• Ehrlichiosis - Amblyomma americanum eller ensam stjärna fästingar (hårda fästingar) - vektorer för Ehrlichia chaffeensis och Ehrlichia ewingii bakteriesorter
• Rocky Mountain fläckfeber - Dermacentor variabilis (amerikansk hundfästing) och Rocky Mountain wood tick ( Dermacentor andersoni ) (hård fästing) är de primära vektorerna och ibland den bruna hundfästingen ( Rhipicephalus sanguineus ); Amblyomma cajennense (hård fästing) är vektorn i länder söder om USA - vektorer för Rickettsia- bakterier
• Sydlig fästingassocierad utslagssjukdom (STARI) - Amblyomma americanum eller enstjärna fästing (hård fästing) - infektionsmedel som ännu inte identifierats enligt US Centers for Disease Control and Prevention (CDC); vissa forskare föreslår att Borrelia lonestari kan vara det smittämne.
• Fästingbåren återfallande feber - Ornithodoros moubata eller afrikansk fästing (mjuk fästing) - vektorer för Borrelia- arter av bakterier
• Tularemia - Dermacentor variabilis (amerikansk hundfästing) (hård fästing) och Amblyomma americanum eller ensam stjärnafästing (hård fästing) - vektorer för Francisella tularensis- bakterier
• Anaplasmosis (human granulocytic anaplasmosis eller HGA) - Ixodarter (hård fästing) - vektorer för Anaplasma phagocytophilum- bakterier
• Colorado tick tick - Dermacentor andersoni (hård fästing) - vektorer för Coltivirus, ett RNA-virus
• Powassan encefalit - Ixodarter och Dermacentor andersoni (båda hårda fästingar) - vektorer för Powassan encefalitvirus, ett RNA arbovirus
• Q-feber - Rhipicephalus sanguineus, Dermacentor andersoni och Amblyomma americanum (alla tre är hårda fästingar) - vektorer för Coxiella burnetii, en bakterie
• Afrikansk nötköttssjukdom - Rhipicephalus evertsi även känd som röda fästingar - vektor för parasiter eller bakterieinfektioner hos nötkreatur
• Hjärtsjärussjukdom - Amblyomma americanum eller ensam stjärntik (hård fästing) - ny virussjukdom som upptäcktes 2012 i södra / centrala USA

Utbrott av fästingrelaterade sjukdomar följer säsongsmönstren (cirka april till september i USA) när fästingar utvecklas från larver till vuxna. Milda vintrar med en tidig vår resulterar ofta i ett stort antal fästingar och en ökad frekvens av de sjukdomar de överför. Olika fästingar går igenom komplexa livscykler (se t.ex. figur 3) som involverar parning och larvbildning och vanligtvis har flera värdar; människor är vanligtvis inte en väsentlig del av den normala livscykeln för fästing, men varhelst en däggdjursvärd är avbildad i en fästingslivscykel kan vanligtvis en människa ersätta det normala värddjuret. I figur 3 kan till exempel människor ersätta hjortar eller ko. Men i de flesta fall är livscykeln inte fullbordad med mänskliga värdar. Det är också möjligt att mer än en patogen kan övergå till en människa från ett fästingbett (till exempel Lyme-sjukdom och babesios). Förutom de ovan nämnda sjukdomarna kan fästingbett få en person att utveckla en allergisk reaktion på att äta rött kött (till exempel nötkött, fläsk eller annat kött). Tyvärr indikerar CDC under 2018 att antalet rapporterade individer med fästingburna sjukdomar fördubblats under de senaste 13 åren med Lyme-sjukdomen som står för 82% av de rapporterade fallen. CDC rapporterar emellertid cirka 30 000 fall av infektioner med Lyme-sjukdom per år men uppskattar att den verkliga förekomsten är ungefär tio gånger större.

Figur 3: Detta är livscykeln för fästingar; människor är alternativa värdar. Källa: CDC

Fästingar lever och gömmer sig i låg borste; den här platsen gör att de kan kontakta en värd fysiskt. En studie antydde att att luta sig mot ett träd eller sitta i en gammal stock var det snabbaste sättet att skaffa fästingar (cirka 30 sekunder) i fästingar-infekterade områden. Fästingar kräver en "blodmåltid" för att växa och överleva, och de handlar inte särskilt om vem eller vad de matar. Om fästingar inte hittar en värd kan de dö.

• När en fästing hittar en värd (som en människa, en sällskapsdjur eller katt, en hjort eller en kanin) och hittar en lämplig plats för fästning, börjar fästingen att grava med sina munstycken till utsatt hud. Tickfickor är taggade, vilket hjälper till att säkra dem till värden.
• Ofta utsöndrar fästningen "cementum" för att säkrare fästa sina munstycken och huvudet till värden. Fästingar kan utsöndra eller återuppta små mängder saliv som innehåller neurotoxiner. Dessa nervgifter förhindrar på ett smart sätt värden från att känna smärtan och irritationen i bett. Följaktligen kanske individer aldrig märker fästingbiten eller dess utfodring. Saliven kan innehålla en blodförtunnare för att göra det lättare för fästingen att föröka sig med blod. Vissa människor är allergiska mot dessa utsöndringar och kan ha en snabb och svår allergisk reaktion mot en fästingbett; några få kan utveckla andra symtom som listas nedan.

Vad är Tick ​​Bite- riskfaktorer?

Riskfaktorer för fästingbett inkluderar vandring i skog och / eller gräs med hudutsatt för miljön, särskilt från månaderna april till september, och använder inte insektsmedel eller kläder som skyddar armar, ben och andra kroppsområden. Människor som har husdjur som inte skyddas av lopp- och fästmedel kan också ha ökad risk.

Vilka specialiteter av läkare behandlar fästbett?

De flesta fästingbitar kräver ingen behandling, men ibland kan specialister inom infektionssjukdomar, allergi, inre medicin och läkare som är särskilt utbildade i behandling av fästingrelaterade sjukdomar (som Lyme-sjukdom) konsulteras för att hjälpa till att diagnostisera och behandla vissa individer.

Vad är tecken och symtom på en fästbita?

Fästbett är i allmänhet smärtfritt. Många människor kanske inte ens märker tuggan och kanske aldrig hittar fästingen om den faller av. Små fästingar, som hjortfästet som överför Lyme-sjukdomen, är så små att de kan vara nästan oupptäckbara. Vissa nymphala fästingar är ungefär lika små som perioden i slutet av denna mening. Det finns dock några symptom som kan uppstå som kan vara direkt relaterade till själva fästningen; de beror på fästingbitt.

Ibland kan ett neurotoxin (ett ämne som är giftigt för nerver) utsöndras vid vidhäftningstidpunkten för att göra bettet obemärkt för människor och andra värdar orsaka muskelsvaghet eller förlamning. Det orsakar sällan förlamning som hämmar andningen eller kan orsaka nackstyvhet. Den enkla uppgiften att ta bort fästingen stoppar ytterligare neurotoxinproduktion, och personen återhämtar sig vanligtvis snabbt och fullständigt.

Den faktiska biten kan orsaka symtom först efter att fästingen faller bort. Vissa människor kan emellertid märka lokal rodnad (röd fläck), utslag nära bett, klåda, brännande och sällan lokaliserad intensiv smärta (mjuka fästingar) före eller efter att fästingen faller av. Majoriteten av fästbitar resulterar i få, om några, omedelbara symtom. Emellertid har saliv från Lone-stjärnfästingen kopplats till allergiska reaktioner på rött kött (nötkött, fläsk, hjort, till exempel). Mjölkallergi kan också uppstå. Forskare antyder att ett alfa-gal sockerantigen utsöndras med fästingsaliv i människor som producerar ett immunsvar mot liknande antigen i rött kött. När rött kött äts svarar immunsystemet genom att orsaka svullnad, nässelfeber och till och med anafylaktisk chock. Ibland kan fästingbiten smittas, vilket kan orsaka lokal svullnad, svullna lymfkörtlar och / eller röda strimmor i huden.

Resultaten av de sjukdomar eller patogener som överförs av fästingar börjar ofta dagar till veckor efter att fästningen är borta. Det är därför läkare eller drabbade individer kanske inte misstänker en fästingrelaterad sjukdom eftersom många människor inte är medvetna om bitarna eller ignorerar eller glömmer knappt märkbara "biter". Den viktigaste ledtråden om någon fästingrelaterad sjukdom är att berätta för läkaren om en fästingbett. Dessutom måste individen berätta för sin läkare om utomhusaktiviteter (camping, vandring, etc.) i fästingar infekterade områden även om personen inte kommer ihåg ett fästingbett.

Efter en fästingbett kan individer utveckla något av dessa symtom som kan bero på den organism som fästingen överför under dess bett:

• Influensaliknande symtom, såsom achiness, frossa och huvudvärk
• Rocky Mountain fläckfeber
• domningar
• Utslag (dessa varierar beroende på patogen som överförs av fästingen) - utslag av erytema migrans som kan uppstå tidigt vid Lyme-sjukdomen kan ha ett karakteristiskt "tjur-öga" -utseende
• Förvirring
• Svaghet
• Smärta och svullnad i lederna, ledvärk
• hjärtklappning
• Förlamning
• Andnöd
• Illamående och kräkningar

Dessa symtom kan förekomma med många olika typer av fästbitar; symtomen som utvecklas på grund av olika organismer ingår i denna lista, men läsarna rekommenderas att använda länkarna för mer information om specifika tillstånd. Detta gör det möjligt för läsaren att få en mer definitiv uppsättning av symtom för varje olika patogen som skickas in i värden med fästingar. Till exempel, figur 4 visar "bull's eye" -utslaget hos patienter som utvecklar Lyme-sjukdom.

Bild 4: Bild av karakteristiska "bull's eye" -utslag som utvecklades hos en patient som diagnostiserats med Lyme-sjukdomen efter en fästingbett. Källa: CDC / James Gathany

Bilder på dåliga buggar: Identifiera buggar och deras bitt

När ska någon söka medicinsk vård för en fästbita?

• Ring eller kontakta en läkare om något av dessa tillstånd finns:
  • Den person eller barn som bitts av en fästing uppvisar svaghet, förlamning, slapphet, förvirring, feber, domningar, huvudvärk eller utslag.
  • Fästingen kan inte tas bort från huden, eller huvudet och munstyckena kvarstår i huden efter borttagningen.
  • Ovanstående symtom kvarstår eller blir värre.
  • Gravida kvinnor bör informera sina läkare om fästingbett och särskilt innan de tar några mediciner.
  • Immunsupprimerade individer (till exempel personer med HIV eller cancer eller som får cancerterapi) ska informera sina läkare om fästbett.
• Gå omedelbart till sjukhusets akutmottagning om en fästingbett orsakar något av följande:
  • Feber
  • Huvudvärk
  • Förvirring
  • Svaghet eller förlamning
  • domningar
  • kräkningar
  • Svårt att andas
  • hjärtklappning

Hur diagnostiserar läkare en fästbita?

Det finns inga test som identifierar varken fästingbett eller typen av fästing när fästingen lossnar från kroppen. Läkare kan dock utföra en noggrann undersökning av hela kroppen, leta efter fästingar som fortfarande är fästa, utslag eller tecken på en fästing-orsakad sjukdom. Om fästingen identifieras kan läkaren bättre bestämma vilka tester som ska göras. Den tredje webbcitationen har foton av fästingar som kan hjälpa till att skilja fästingar från bita insekter som loppor eller vägglöss. Identifiering av fästingen och arten kan hjälpa läkaren att bestämma vilka ytterligare tester som kan vara lämpliga. Till exempel,

• blodprover för sjukdomar som Lyme-sjukdom, Rocky Mountain fläckfeber, Ehrlichiosis och tularemia är i allmänhet inte positiva i veckor efter exponeringen, även om symptom kan förekomma, och
• undersökning av blod under ett mikroskop är nödvändigt för att diagnostisera parasiten som orsakar Babesios. Kunskap om vilken typ av fästing som orsakade bett kan hjälpa till att begränsa läkarens lista över möjliga diagnoser och till och med låta läkaren fortsätta med tidig behandling innan en positiv diagnos ställs.

Examiner och tester bör göras om en person uppvisar symtom efter en fästingbett; de flesta fästingbitar resulterar inte i symtom. Om symtomen utvecklas efter en fästingbett görs bestämningen av vilka test som behöver utföras bäst i samråd med en specialist på smittsam sjukdom.

Finns det hemåtgärder för en fästbita? Vad är metoder för borttagning av fästingar?

Tyvärr tror många att de vet hur man tar bort fästingar, men de vanligaste metoderna för att ta bort fästingar resulterar i att risken för infektion ökar. Det största problemet med att ta bort en fästing är den eventuella överföringen av sjukdomar. Metoder för avlägsnande som stimulerar fästingen att spira ut till och med små mängder av deras blodmåltid eller för att smittas saliv tillbaka till värden, kan öka sannolikheten för överföring av sjukdomar.

Två varningar

• Vanligt använda metoder såsom ett hett tändstickhuvud som berörs på bakkanten av fästingen, för att täcka eller "måla" fästingen med färg, nagellack, vaselin eller bensin kan orsaka ytterligare värd för värden (människor, hundar, katter) såväl som att stimulera fästingen att producera mer patogeninnehållande sekretioner som kommer in i bettplatsen.
• Alla huvud och munstycken på fästingen bör tas bort. Eftersom fästingen är fast vid de flesta värdar kan grov eller felaktig hantering leda till att delar av huvudet och munstyckena förblir inbäddade i huden. Detta kan vara en plats för infektion och inflammation och kan öka sannolikheten för att överföra sjukdom.

Tips om hur man tar bort en fästing

• Använd ett litet par krökta pincett eller finpipad pincett. Använd något slags handskydd, t.ex. handskar, så att du inte sprider patogener från fästingen till dina händer.
• Med hjälp av pincett, vänd försiktigt fästingen på ryggen. Ta tag i fästningen ordentligt med pincetten så nära huden som möjligt. Använd försiktigt drag tills fästingen lossnar. Vridning eller vridning av fästningen gör det inte lättare att ta bort eftersom munpartierna är taggade; i själva verket kan sådana åtgärder bryta av huvudet och munstyckena, vilket ökar risken för infektion. Illustrationen nedan från US CDC (figur 5) visar korrekt teknik för att ta bort en fästing.

Bild 5: Rätt teknik för borttagning av fästingar. Källa: CDC

• När du har tagit bort den, krossa inte fästet eftersom du kan överföra sjukdom. Skölj den i en diskbänk eller spola ner den på toaletten. Överväg att hålla den i en tätt stängd burk eller tejpade på ett papper. Visa fästingen till läkaren om du blir sjuk av fästingbett.
• Området med bettet skulle lämna en liten krater eller indragning där huvudet och munstyckena var inbäddade. Om delar av huvudet eller munstyckena kvarstår ska de tas bort av en läkare.
• Rengör bittområdet noggrant med tvål och vatten eller ett milt desinfektionsmedel. Observera området i flera dagar för att utveckla en reaktion på bett, till exempel ett utslag eller tecken på infektion. Applicera första hjälpen antibiotikkräm i området. Applicering av ett antibiotikum i området kan bidra till att förhindra en lokal infektion men påverkar vanligtvis inte risken för att utveckla sjukdomar som överförs av fästingen.
• Kom ihåg att tvätta händerna noggrant efter att ha hanterat någon fästing eller instrument som rörde en fästing. Rengör och desinficera alla instrument som användes.

Om pincett inte är tillgängligt är följande två exempel som kan orsaka att fästingen frigör sig från huden med alla sina munstycken intakt:

• Hitta fästingen på huden, och med fingret (helst ett handskar med fingret), vrid fästets kropp medurs eller moturs i ungefär en minut eller så. Denna rörelse irriterar fästingen tillräckligt för att få den att släppa huden; då kan fästingen tas bort genom att helt enkelt röra vid fästingen till en bit skotsk tejp.
• Lägg flytande tvål på en bomullskula och täck fästingen med den blötläggna bomullskulan i cirka 15 till 20 sekunder. fästingen kommer att frigöra sig från huden och fastna i bomullskulan som kan kasseras i en förseglad plastpåse.

Dessa metoder nämns eftersom det ibland inte finns en pincett. Så om dessa metoder tar bort fästingen tillsammans med dess intakta munstycken, bör individer tvätta händerna noggrant och desinficera alla områden som fästingen kan ha kommit i kontakt med.

Vad är behandlingen för en fästbita?

Behandlingen av en viss fästingsexponering kommer att bero på längden på vidhäftningen, typen av fästing, de fästingburna sjukdomarna som har sett i samhället (till exempel Lyme-sjukdomen) och symptomen som utvecklats av personen. Speciell medicinsk behandling beror på patogener som överförs i fästingbett. Följande är en kort sammanfattning av behandlingar:

• Lokal rengöring och kräm för antibiotika kan appliceras.
• För klåda kan läkaren rekommendera preparat som innehåller difenhydramin (Benadryl). Benadrylföreningar kan appliceras direkt på huden för klåda eller administreras oralt med tabletter.
• Orala antibiotika kan förskrivas för vissa sjukdomar. Med mer betydelsefulla symtom kan du behöva antibiotika som ges genom en IV och kan behöva läggas in på sjukhus.
• Andra behandlingar kan innefatta mer detaljerade blodprover, vätskor och mediciner som ges av IV, och inlägg på sjukhuset.

För detaljerade förklaringar av behandlingar är det bästa tillvägagångssättet att bestämma diagnosen av sjukdomen som överförs av fästingbiten (till exempel Rocky Mountain fläckfeber, Lyme-sjukdomen) och sedan undersöka de specifika behandlingarna som används för den sjukdomen.

Är det möjligt att förhindra fästbett?

• Undvik buskar och områden med höga gräs där fästingar kan ligga i väntan för att märka en tur på en potentiell "måltid."
• Undvik fästingsäsongen helt genom att hålla sig borta från utomhusområden där fästingar trivs, vanligtvis under månaderna april till september i USA
• Bär ljusa kläder så att fästingar lätt syns och borsta av dem.
• Stick byxor i stövlar eller strumpor.
• Applicera insektsmedel, speciellt de märken som är utformade för att avvisa fästingar. Följ etikettinstruktionerna. Undvik att använda DEET-innehållande repellenter på barn. Följ noggrant anvisningarna och applicera några repellenter direkt på huden och andra på kläder.
  • DEET-innehållande repellenter med koncentrationer på 15% eller mindre kan vara lämpliga för barn. Dessa bör noggrant tillämpas strikt enligt etikettanvisningarna.
  • Repellenter som innehåller permetriner kan appliceras på kläder men inte på hud.
  • I områden med en hög koncentration av fästingar kan DEET-innehållande repellenter behöva appliceras mer ofta än för att avvisa myggor. Följ anvisningarna på paketet noggrant.
• Kontrollera omedelbart dig själv, andra och husdjur om du utsätts för fästingar.
• Se till att behandla husdjur med lopp- och fästmedel. Om fästingar tas bort från husdjur, hantera dem på samma sätt som du skulle ta bort en fästing på en person. Skydda dig mot potentiella exponeringar med handskar. 2010 började den amerikanska miljöavtalet att varna husdjursägare om toxiciteten hos dessa repellenter för husdjur. Ett antal små husdjur har dött till följd av överexponering för dessa fästingar och loppavvisande medel. Personer som vill använda dessa repellenter bör konsultera sin veterinär före användning för att vara säker på att de inte skadar husdjuret.
• Personer som bor i ett fästing-infekterat område och har upplevt feber under de senaste två månaderna bör inte donera blod.
• Att ta antibiotika för att förebygga Lyme-sjukdom är kontroversiellt och förmodligen endast användbart i områden i landet där exponeringen för hjortfästingar skulle vara hög.
• Det finns inget vaccin mot fästingar, men pågående forskning antyder att en typ av vita blodkroppar (basofiler) kan spela en roll i motståndet mot fästingbett.

Användning av akarnicider (kemikalier som kommer att döda fästingar och kvalster) och minskning av fästingarnas livsmiljöer (till exempel blad-, kull- och borstborttagning) har varit effektiva i småskaliga försök. Nya kontrollmetoder inkluderar applicering av acarnicider på djurvärdar genom att använda agniga rör, lådor och matningsstationer i områden där infekterade fästingar är endemiska (till exempel vissa områden i Texas). Biologisk kontroll med svampar, parasitiska nematoder och parasitiska getingar kan bidra till att minska fästingpopulationen. Vissa forskare använder satellitbilder för att förutsäga var tunga infästningar av fästingar troligen kommer att inträffa så att människor kan vara varnade.

Vad är prognosen för en fästbita?

De flesta fästingbitar är förmodligen ofarliga och kan orsaka inga problem. Fästingar som aldrig har matats, om de hanteras korrekt, kommer inte att orsaka någon skada. Ju tidigare en fästing tas bort, desto mindre är sannolikheten för att fästingen överförde någon sjukdom. Om det finns någon omedelbar reaktion på en fästingbett och om fästingen avlägsnas snabbt återhämtar de flesta individer nästan omedelbart.

Utsikterna (prognosen) för de sjukdomar som överförs av fästbita kan variera från bra till dålig; när en diagnos ställts, bestäms prognosen bäst av diagnosläkaren och är relaterad till sjukdomen som överförts av fästingen och utvecklingsstadiet för sjukdomsprocessen hos individen vid tidpunkten för diagnos och behandling.

För mer information om fästingar och fästbitar

"Fästingar", amerikanska centra för sjukdomskontroll och förebyggande
http://www.cdc.gov/ticks/index.html

"Tick-Borne Diseases", amerikanska centra för sjukdomsbekämpning och förebyggande
http://www.cdc.gov/niosh/topics/tick-borne/

"Tick-Borne Diseases", Medscape.com
http://emedicine.medscape.com/article/786652-overview