Gulfeberbehandling, förebyggande och symtom

Gula feberfakta och historia

• Gul feber är en viral hemorragisk infektion som överförs av mygg från Aedes- släktet.
• Gul feber har och fortsätter att påverka ekvatorialt tropikerna och tros ha importerats till Amerika med den västafrikanska slavhandeln. Så tidigt som 1600-talet registrerade mayanerna en epidemi av gul feber i Yucatan och Guadalupe. Under de kommande 200 åren plågade gula feberepidemier tropikerna och kusten i Amerika och Karibien. Den första stora gula febernepidemin drabbade USA i Philadelphia i juli 1793. Vid den tiden var Philadelphia hem för över 2 000 fria svarta och vita flyktingar där de flydde från Santo Domingo-kolonin i Karibien efter ett slavuppror. I slutet av epidemin på vintern hade en befolkning på 45 000, 5 000 dött och 17 000 lämnade staden.
• Benjamin Rush, en av de ursprungliga undertecknarna av självständighetsförklaringen, blev känd som en läkare som outtröttligt erbjöd heroiska behandlingar, inklusive kvicksilver och blodutsläpp, under epidemin. Vid den tiden var gulfeber inte väl förstått som en infektionssjukdom som spridits av myggor, och ett av hans ansträngningar för att verka svarta för att ta hand om sjuka misslyckades, eftersom han felaktigt trodde att de var immun.
• I motsats till den då utbredda uppfattningen om sjukdomsspridning med "dålig luft" eller ruttnande material föreslog den amerikanska läkaren Josiah Clark Nott 1848 och den kubanska läkaren Carlos Finlay 1881 att en vektor sprider gul feber. Dr. Finlay minns för sitt banbrytande arbete för att identifiera Aedes- myggan som vektorn på gul feber, och han föreslog först myggkontroll för att kontrollera spridningen av gul feber.
• Gul feber hindrade amerikanska ansträngningar under det spanska amerikanska kriget 1898, dödade mer infanteri än striderna, och slutförandet av Panamakanalen stoppades nästan då 10% av arbetarna dog. Den amerikanska armén inrättade Yellow Fever Commission på Kuba för att studera problemet, och arméläkare generalmajor Walter Reed, erfaren i studien av tropiska sjukdomar, utsågs till chef. Han krediterade och byggde på Finlays arbete och hans experiment bevisade att gul feber spridits av beten från Aedes- myggan. Från denna tidpunkt möjliggjorde myggkontrollåtgärder slutförandet av Panamakanalen 1903.
• Upp till 50% av allvarligt drabbade människor dör av gul feber utan behandling.
• Fallen av gul feber ökar sedan 1990-talet på grund av flera faktorer, inklusive minskande befolkningsantikroppar, urbanisering och mänskligt intrång i vildmarken och utvidgning av mygghabitater på grund av global uppvärmning och klimatförändringar.
• Ett av de kännetecken som ger gulfeber namnet är gulsot eller gulning av hud och sklera vid svårare sjukdom. Åttifem procent av fallen av gul feber förekommer som en influensaliknande sjukdom, med feber, frossa, huvudvärk, ryggvärk, illamående och kräkningar. Allvarlig sjukdom uppstår hos 15% av de smittade inom 24 timmar efter initial upplösning. Hög feber, buksmärta, illamående och kräkningar, och gulsot uppstår, fortskrider till typisk "hemorragisk feber" med njursvikt och blodig avföring, blödning från öppningar och kräkningar ("svart kräkning"). Hälften av offren med hemorragisk feberfas återhämtar sig och hälften dör inom 14 dagar.
• Behandlingen riktar sig till att minska symtomen tills sjukdomen har avslutat sin kurs. Det finns ingen specifik behandling för gul feber. Eftersom sjukdomen kan vara mycket lik malaria, hepatit, leptospiros och andra virala hemorragiska feber som också kan existera i det geografiska området, kan den endast definieras definitivt genom specialiserad antikroppstest eller postmortem. Vaccin mot gulfeber är ett viktigt förebyggande verktyg, och en dos ger livslångt skydd mot gulfeber för människor som bor i endemiska områden. Vissa resenärer har kontraindikationer mot gulfebervaccin som uppväger fördelarna med vaccinet. Dessutom kräver vissa länder bevis på vaccination mot gul feber hos resenärer som kommer från endemiska områden, även om de bara stannar för att ansluta till en annan flygning.

Vilka är orsakerna och riskfaktorerna för gul feber?

Gulfebervirus i ett arbovirus i släktet Flavivirus . Arbo härstammar från det latinska ordet för "träd" och indikerar den tropiska skogsmiljön som gynnar gulfeber och dess vektor. Flera myggor, inklusive Aedes och Haemogogus, kan överföra gul feber och andra tropiska infektioner beroende på livsmiljö. Gul feber överlever och sprider sig via tre cykler: sylvatic (skog eller djungel), urban eller mellanliggande (någonstans däremellan).

Sylvatisk gulfebercykel bland primatvärdar bitna av myggor; bara ibland är en människa en oavsiktlig värd när han går in i djungeln, till exempel vid skogsoperationer. Bygulfeber överförs av Aedes- myggor i områden med tät befolkning, och epidemier inträffar när befolkningens immunitet avtar. Mellan gul feber är det vanligaste överföringsmönstret i Afrika, där myggor som föds upp i både primat och mänskliga livsmiljöer kan överföra infektion i och bland byar. I alla fall, ju lägre befolkningsimmunitet, desto mer omfattande utbrott och desto svårare sjukdom.

Är gul feber smittsam?

Gul feber är inte smittsam eller överförs direkt från person till person, eftersom det är svårt att skilja gulfeber från smittsamma sjukdomar som kan cirkulera i endemiska områden (till exempel andra virala hemorragiska feber som ebola), tidiga försiktighetsåtgärder är kloka beroende om tillgängligheten till isoleringsplagg och -faciliteter. I amerikanska hälso-och sjukvårdsanläggningar skulle kontakt- och droppförsiktighetsåtgärder gälla för alla patienter med misstänkt viral hemorragisk feber, baserad på US Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Vad är inkubationsperioden för gul feber?

Inkubationsperioden mellan infektion med gul feber med en myggbit och initiala symtom kan variera från tre till sex dagar, följt av ett eller två sjukdomar.

Vad är gula feber symtom och tecken?

Initiala symtom på gul feber kan inte skiljas från malaria, denguefeber eller annan viral hemorragisk feber. Plötslig hög feber och frossa uppstår, med framstående ryggvärk och huvudvärk, aptitminskning och illamående eller kräkningar. Ibland kan Fagets tecken observeras som bradykardi (långsam hjärtslag) i förhållande till den förhöjda kroppstemperaturen. Efter tre eller fyra dagar försvinner viremia (förekomst av virus i blodomloppet). Femton procent av individerna kommer att utveckla ett andra, mer allvarligt sjukdomstillstånd inom de närmaste två till 48 timmarna, med hög feber, buksmärta, illamående och kräkningar och utveckling av gulsot. Dessa symtom i detta steg kan överlappa varandra med tecknen och symtomen på leptospiros eller viral hepatit om de presenteras vid denna tidpunkt för medicinsk vård. Spontana blåmärken och blödningar på grund av onormal blodkoagulering kan uppstå från ögon, näsa, mun, nålpunkteringsplatser samt övre och nedre mag-tarmkanalen med blod i spy och avföring. Onormala blodnivåer av leverenzymer såväl som njurfel kan uppstå.

När ska jag ringa läkaren för gul feber?

Förutom att vara bosatt i ett endemiskt område, inkluderar riskfaktorer en ny historia av resor till ett område där gul feber är vanlig eller endemisk, och brist på vaccination mot gul feber. Det är inte så troligt att en utlänning reser till ett endemiskt område utan vaccination mot gulfeber; flera länder längs de vanliga sträckorna mellan endemiska områden kommer inte att tillåta resenärer som inte har ett vaccineringskort med gul feber, även om de bara ska byta flygplats på flygplatsen. Om någon har rest till ett tropiskt område och utvecklar hög feber och muskelvärk, bör man söka akut medicinsk utvärdering på sjukhusets akutmottagning. Vissa anläggningar kan sakna diagnostiska tester för resenärers sjukdomar, och när de stabiliserats kan det behövas att de överförs till en högre anläggning där dessa tester snabbt kan utföras och subspecialister av infektionssjukdomar kan ge råd om vård. Det mest kritiska problemet kommer att vara snabb diagnos och behandling av malaria, hepatit eller andra virala hemorragiska feber.

Vissa individer löper stor risk för komplikationer från både gul feber och gulfebervaccin, särskilt de som är immunsupprimerade på grund av HIV-infektion eller på grund av immunsuppressiva läkemedel. Dessa individer måste väga det faktum att de inte kan få vaccin mot gulfeber med nödvändigheten av att resa till ett endemiskt område alls. Om behovet av resa uppväger risken kan dessa personer tillåtas resa med dokumentation om medicinskt undantag från en vårdpersonal. Detta beskrivs ytterligare under avsnittet om förebyggande och vaccin mot gul feber.

Vilka tester diagnostiserar gul feber?

Många sjukdomar orsakar feber i den tropiska och subtropiska världen, inklusive malaria, tyfus, dengue, leptospiros och andra. De flesta av dessa kräver olika hanteringar, vissa mer brådskande än andra, och en sjuk person kan ha mer än en infektion. Därför är det mycket viktigt att ställa en specifik diagnos, men tidigt i vården är diagnoser ofta presumtiva och baserade på rese- och exponeringshistorik.

Gul feber diagnostiseras genom laboratorietester, inklusive IgM-capture ELISA, MIA (mikrosfärbaserad immunanalys) och IgG ELISA, utförd på blodprov under akut sjukdom. Vävnader kan testas postmortem med transkriptions-polymeraskedjans (PCR) reaktionstest (som detekterar viralt RNA), immunohistokemiska fläckar och viral kultur. Dessa tester är mycket specialiserade och inte tillgängliga i USA, utom i vissa statliga laboratorier och CDC Arbovirus Diagnostic Laboratory. Vanligtvis kan resultat erhållas från CDC inom två veckor. CDC Yellow Fever Diagnostic Testing-sidan innehåller länkar till instruktioner för inlämnande av prov. Sjukvårdspersonal bör kontakta sin lokala avdelning för folkhälsa för att få hjälp med dessa arrangemang och utvärderingar.

Finns det hemhjälpmedel mot gul feber?

Även om det inte finns någon specifik behandling av gul feber, rekommenderas inte stödjande hemma där resurser tillåter tillgång till hälsovård. Alla resande som inte är bosatta i områden som är endemiska för gul feber löper också risk för andra livshotande tillstånd och bör söka akut utvärdering på en akutmottagning om feber utvecklas. Förutom gulfeber kan malaria manifestera till och med ett år senare, oavsett förebyggande behandling. Det finns inga effektiva botemedel mot gul feber, och individer måste söka akut medicinsk vård och följa alla medicinska instruktioner noggrant.

Vad är behandlingen för gul feber?

Behandling med gul feber riktar sig mot stöd av vitala funktioner som blodtryck och hjärtslag och mediciner för smärta och feberkontroll i det första stadiet av sjukdom. Om progression till det andra steget inträffar kan stödjande medicinsk hantering vid en tertiärvård behövas. Kliniker kan ringa CDC för råd om diagnos och behandling av sjukdomen (http://www.cdc.gov).

Finns det ett vaccin för att förhindra gul feber?

Gul feber är en potentiellt dödlig sjukdom. Personer som planerar att resa till ett område som är endemiskt för gul feber bör se sin läkare innan de reser, helst minst sex veckor före avresan; förebyggande åtgärder för andra allvarliga sjukdomar är också mycket viktiga. Resenärer bör använda försiktighetsåtgärder med myggbit, inklusive bärande ljus, skyddskläder och använda fönsterskärmar och sängnät när det finns tillgängligt. Insektsmedel måste användas och bör innehålla DEET, picaridin, IR3535 eller citron eukalyptusolja. Rumssprutor och insektsmedel kan användas för att minska myggpopulationen i sovområden.

Vaccin mot gulfeber ges minst 10 dagar före avgång, är mycket effektivt och ger i allmänhet 10 års immunitet, varefter en booster ska ges vid inställning av återkommande eller pågående exponering. Riskområden kan hittas i CDC Yellow Book kapitel 3, under virala hemorragiska sjukdomar (figur 1 och figur 2).

Vaccin mot gulfeber rekommenderas för alla personer över 9 månaders ålder som bor eller kommer att resa i endemiska områden i Latinamerika och Afrika samt för inresa i vissa länder. Kontraindikationer inkluderar ålder under 6 månader, allvarlig allergi mot någon av vaccinkomponenterna eller historia med svår reaktion på en dos av gulfebervaccin.

I allmänhet tolereras gulfebervaccin med endast milda influensaliknande symtom som biverkning. Eftersom gulfebervaccinet är ett levande försvagat virusvaccin finns det emellertid potential för infektion från själva vaccinet i vissa populationer. Förhållanden där risk mot fördel av vaccinet bör vägas noggrant inkluderar personer med HIV eller andra immunkompromitterade tillstånd som tymusstörningar, malignitet, transplantation eller behandling med kortikosteroider, kemoterapi och andra immunsuppressiva medel. Andra inkluderar graviditet, amning, ålder över 59 år och 6-8 månader. Observera att vaccinevirus mot gulfeber inte tappas av mottagaren och inte utgör något hot för andra.

Vuxna 60 eller över kan ha ökad risk för allvarlig sjukdom eller död efter vaccin mot gulfeber, särskilt med en första vaccin mot gul feber. Dessa individer måste diskutera risker, resplaner och andra förebyggande åtgärder ovan med sin vårdpersonal.

Hos kvinnor i fertil ålder är det osannolikt att vaccinering under graviditeten utgör en risk för fostret men utgör en teoretisk risk för infektion hos mamma ju närmare hon är tredje trimestern, när hennes immunitet är lägst. Även om födelsedefekter inte har observerats, föreslår de flesta experter en försiktighet på minst två veckor för att undvika befruktning innan vaccinering mot gul feber.

Vaccin mot gulfeber ges minst 10 dagar före avgång och ger i allmänhet 10 års immunitet, varefter en booster ska ges vid inställning av återkommande eller pågående exponering. I USA ges gulfebervaccin endast i utsedda vaccineringscentra för gul feber. Resenärer får ett gult internationellt intyg om vaccinationskort som valideras av vaccinationscentret och gäller i 10 år. Detta kort krävs för inresa till vissa länder, även om det bara är att byta flygplats på flygplatsen.

Vad är prognosen för gul feber och dess komplikationer?

Åttiofem procent av individerna återhämtar sig helt från sjukdomens första skede, utan ytterligare konsekvenser, och har livslång immunitet mot gul feber. Av de 15% som kommer att utvecklas till svår sjukdom kommer hälften också att återhämta sig helt med livslång immunitet. Hälften av dessa kommer att dö inom 10-14 dagar från början av initiala symtom och tecken.

Långtidseffekter är ovanliga, även hos dem som återhämtar sig från allvarlig sjukdom. Förseningar i diagnosen kan uppstå om sjukdomen sällan ses och därför inte övervägs initialt av den behandlande läkaren. Förseningar ökar risken för allvarliga komplikationer eller dödsfall på grund av otillräckligt stöd eller på grund av okända samtidiga sjukdomar, såsom malaria.

Mer information om gul feber

Världshälsoorganisationen och amerikanska centra för sjukdomskontroll upprätthåller omfattande och uppdaterad information om gul feber för hälso- och sjukvårdspersonal, såväl som resenärer, inklusive specifik vägledning för reseförsiktighetsåtgärder baserade på resetyp.

Världshälsoorganisationen
http://www.who.int/topics/yellow_fever/en/

US Centers for Disease Control
http://www.cdc.gov/yellowfever/

Gula feberbilder

Bild av en kvinnlig Aedes aegypti efter en blodmåltid. KÄLLA: CDC / Prof. Frank Hadley Collins, Dir., Cntr. för global hälsa och infektionssjukdomar, Univ. av Notre Dame

Bild 1: Områden med risk för överföring av gulfebervirus i Afrika. KÄLLA: CDC.

Bild 2: Områden med risk för överföring av gulfebervirus i Sydamerika. KÄLLA: CDC