Leverbiopsiska skäl, återhämtning, komplikationer och typer

Leverbiopsifakta

Under nästan ett sekel har läkare använt leverbiopsi för att hjälpa till att diagnostisera orsaken och bedöma svårighetsgraden av deras patients leversjukdom. Leverbiopsi innebär att ett litet prov av levervävnad tas bort. Den biten levervävnad skickas sedan till patologilaboratoriet för analys.

Vilka är orsakerna till leverbiopsiförfarandet?

• Läkare använder vanligtvis ett brett utbud av blodprover och avbildningsstudier (till exempel CT, MR-undersökningar) i ett försök att diagnostisera en patients leversjukdom. Under vissa omständigheter leder dessa tester inte till en diagnos. En leverbiopsi är ett viktigt verktyg för att hjälpa läkaren att göra en korrekt diagnos av en patients underliggande leversjukdom.
• Under vissa omständigheter kan en patients kliniska historia, blodprover eller avbildningstudier starkt föreslå en särskild diagnos. Leverbiopsi används för att bekräfta läkarens kliniska misstankar. Detta är särskilt viktigt med tanke på att många leversjukdomar kräver livslång terapi. Att ställa en korrekt diagnos är avgörande innan patienten begås till en lång behandling med ett visst läkemedel.
• Under andra omständigheter kan blodtestresultaten peka på samexistensen av två leversjukdomar hos samma patient på samma gång (till exempel alkoholhaltig hepatit såväl som kronisk hepatit C). Således kan leverbiopsi-resultat klargöra om en patient lider av en eller två sjukdomar.
• Leverbiopsi-resultat kan användas för att övervaka terapiens effektivitet. Som ett exempel kan en patient under långvarig medicinsk terapi för autoimmun hepatit kräva en uppföljning av leverbiopsi för att avgöra om terapi lyckas med att undertrycka hepatit eller inte.
• Leverbiopsi kan också användas för att bedöma svårighetsgraden av patientens tillstånd. Som exempel kan en patients kliniska historia och laboratorietester starkt peka på en diagnos av kronisk hepatit C (CHC). Kunskap om svårighetsgraden av patientens kroniska hepatit C hjälper till att avgöra om patienten behöver omedelbar terapi eller om terapi kan skjutas upp till ett senare datum.

Vilken typ av vävnad genomgår biopsi?

Under de flesta omständigheter utförs leverbiopsi för att diagnostisera ett tillstånd som påverkar hela levern. Oavsett om en patient har en kronisk viral infektion som kronisk hepatit B eller C, eller en autoimmun sjukdom som primär gallvägscirrhos, eller en metabolisk sjukdom som ärftlig hemokromatos, förväntas det att den underliggande sjukdomsprocessen påverkar alla regioner i levern lika. En liten bit vävnad som tas bort från leverens högra lob förväntas vara representativ för sjukdomsprocessen som påverkar levern som helhet. Tyvärr är denna förväntan felaktig hos vissa individer. En minoritet av patienterna kommer att ha tillstånd där ett område i levern kan drabbas mer än ett annat område. Detta kan leda till diagnostisk felaktighet.

Andra patienter behöver leverbiopsi för att diagnostisera en vävnadsmassa i levern som identifierades genom en bildstudie av levern. Vissa massor är godartade; andra är malig eller cancer. Med så kallade "guidade" biopsier genomgår patienten antingen en ultraljud eller en datoriserad tomografi (CT-skanning) vid tidpunkten för biopsin. Läkaren som utför biopsin (vanligtvis en interventionell radiolog) använder resultaten av ultraljud eller den skanningen för att leda biopsinålen till massan. I CT-guidade biopsier utförs biopsin medan patienten faktiskt ligger på CT-bordet.

Vilka är fördelarna med leverbiopsi?

Den viktigaste fördelen med biopsi är korrekt bestämning av patientens diagnos. När en diagnos har ställts korrekt kan läkare påbörja lämplig behandling.

Ibland utförs leverbiopsi för att bestämma om leversjukdom är stabil eller inte har utvecklats under en tid. Osäkerhet om hur allvarlig sjukdomen är kan vara förödande för vissa patienter. Resultaten av leverbiopsi kan ge patienten komfort, även om biopsin visar att individens sjukdom har utvecklats.

Vilka är riskerna med leverbiopsi?

Smärta eller obehag på biopsiplatsen upplevs av nästan alla patienter som genomgår biopsi. Lokalbedövning vid biopsi eller milt lugnande vid biopsi kan bidra till att minska smärtan. Smärta efter biopsi är vanligtvis mild till måttlig. Det kan pågå från timmar till dagar. Vissa patienter behöver en låg dos av acetaminophen eller till och med en låg dos av ett narkotiskt smärta medicin för att minska smärta efter biopsi.

Det är vanligt att ett litet hematom (till exempel "svart och blått märke") ses på biopsi-stället. Ett förstorande hematom är ett oroande tecken som kräver att patienten återvänder till sjukhuset för bedömning.

Biopsier av alla mänskliga vävnader åtföljs alltid av viss risk för blödning som en komplikation. När en biopsi-nål kommer in i levern, förväntas det att några droppar blod kommer att läcka ut ur levern i bukhålan. Detta bör inte orsaka några symtom eller problem. Mycket mindre vanligt läcker en stor mängd blod ut ur leverkapseln i bukhålan. Detta kan åtföljas av symtom på svår buksmärta eller bröstsmärta. Stora mängder blödningar kan leda till att patientens hjärtfrekvens stiger eller blodtrycket sjunker. Oväntad betydande blödning kan uppstå efter procedurer som - ur ett tekniskt perspektiv - utfördes perfekt. Lyckligtvis inträffar viktig blödning endast hos ett litet antal patienter.

Alla patienter som genomgår leverbiopsi övervakas efter proceduren för att se till att de inte upplever blödning. Om man misstänker blödning kan patienten behöva övervakas över en natt för att se till att blödningen inte fortsätter. En liten minoritet av patienterna kräver blodtransfusion för att kompensera för biopsi-associerade blodförluster. Ett ännu mindre antal patienter kräver nya procedurer (till exempel kirurgi) för att stoppa fortsatt blödning.

Ofta komplikationer av leverbiopsi inkluderar: slå ett annat organ (till exempel punktering av lungan, tarmen, gallblåsan eller gallgången) eller orsaka infektion. Transjugulära leverbiopsier kan kompliceras - sällan - genom skada på blodkärlet eller hjärtrytm.

Ultraljud och CT-styrd biopsi av levermassor har sina egna risker. Först är det frågan om "tumörspårning." Biopsi av en ondartad (dvs. cancerös) levermassa är förknippad med en <1% risk för tumörsådd (dvs avsättning av en livskraftig cancercell i kanalen som skapas av leverbiopsinålen som därefter växer till en massa tumörceller). Det finns också upp till 30% missfrekvens förknippad med biopsi av den maligna massan. Således har biopsin av den maligna massan upp till 30% chans att tillhandahålla felaktig information, vilseleda läkaren och patienten att tro att en malign massa kan vara godartad. Därför, om en stark misstank för malignitet kvarstår efter att ha fått en "godartad" diagnos, bör leverbiopsin upprepas.

Vad är alternativ till leverbiopsi?

I vissa fall kan abdominalavbildningstudier hjälpa till att ställa diagnos. Som exempel kan blodprover tyder på att en patient lider av järnöverbelastning relaterad till ärftlig hemokromatos. Speciellt skräddarsydda MRI-skanningar kan hjälpa till att avgöra om järnöverbelastning verkligen finns utan behov av en leverbiopsi.

I allt högre grad används icke-invasiva metoder för att bedöma svårighetsgraden av kronisk hepatit C. Kommersiellt tillgängliga blodprover som Hepascore® och FibroSURE® bedömer blodnivåer av hyaluronsyra och andra kemikalier för att uppskatta graden av leverinflammation och fibros (dvs. ärrbildning ) hos patienter med kronisk hepatit C.

Fibroelastografi använder en speciellt utformad ultraljudsenhet för att icke-invasivt bedöma graden av leverfibros är patienter med kronisk hepatit C. Det återstår att fastställa om fibroelastografi kommer att ge en så exakt bedömning av leverfibros i andra sjukdomstillstånd (till exempel kronisk hepatit B eller alkoholisk leversjukdom) som vid kronisk hepatit C. Fibroelastografi genomgår testning i USA och är inte allmänt tillgänglig just nu.

Vilka är de typer av leverbiopsitekniker?

Valet av en leverbiopsiteknik kan påverkas av sjukdomstillståndet som undersöks och av patientens underliggande medicinska tillstånd. Som ett exempel kan en stabil out-patient med oförklarliga onormala leverfunktionstester och ingen historia av blödningsavvikelser vara en lämplig kandidat för perkutan leverbiopsi. Å andra sidan kan en patient med oförklarade onormala leverprover som genomgår hemodialysbehandling för njursjukdom i slutstadiet förväntas ha en onormal tendens till blödning efter en biopsi. Risken för blödningskomplikationer kan minskas genom att använda en transjugulär strategi. Slutligen kan patienten med oförklarliga onormala leverkemier som genomgår elektiv kirurgi av ett annat skäl (till exempel kirurgisk behandling av fetma eller kolecystektomi för att behandla kronisk gallblåsasjukdom) vara en kandidat för leverbiopsi under operationen.

Perkutan leverbiopsi

Ordet "perkutant" betyder "genom huden." Perkutana leverbiopsier utförs vanligtvis av läkare som är specialiserade på gastroenterologi / hepatologi, interventionsradiologi eller kirurgi. Traditionellt utfördes biopsier med användning av en "blind" teknik. Med denna teknik slår läkaren på (dvs. kranar) huden som ligger över bröstet och bukväggen över levern för att identifiera ett optimalt ställe för biopsi. Vanligtvis är platsen belägen mellan åttonde och nionde revben på patientens högra sida eller belägen under kanten på ribborgen i den högra övre buken. För närvarande använder många läkare ultraljud för att bekräfta den ideala platsen för biopsi.

Som nämnts ovan kan diagnosen en masslesion kräva utförandet av en så kallad "guidad" biopsi. Vid guidad biopsi genomgår patienten en ultraljud eller CT-skanning för att identifiera platsen för massan. Läkaren som utför biopsin, vanligtvis en interventionsradiolog, använder resultaten av skanningen för att leda biopsinålen in i massan. Vanligtvis innebär tekniken för CT-styrd biopsi av en masslesion:

• Patienten ligger på CT-bordet.
• En CT-avsökning i buken utförs för att identifiera levermassans placering.
• Patienten är lugnande.
• Den interventionella radiologen desinficerar och bedövar huden under det planerade biopsistället.
• Leverbiopsinålen introduceras i huden.
• När nålspetsen bekräftas vara riktad mot massan utförs den faktiska biopsin av massan.
• Biopsinålen tas bort.
• Patienten skickas till återvinningsrummet.

Transjugular leverbiopsi

Transjugulär leverbiopsi utförs vanligtvis hos patienter som har en större än genomsnittlig risk för blödningskomplikationer. Det används också hos patienter där ascites (dvs. vätska i bukhålan) ökar risken för komplikationer efter biopsi. Förfarandet har funnits på de flesta tertiära vårdcentraler under det senaste decenniet eller två. Vanligtvis innebär tekniken för transjugulär leverbiopsi:

• Patienten är placerad på ryggen på en fluoroskopi (till exempel röntgen) i den interventionsradiologiska sviten.
• Patienten är lugnande.
• Den ingripande radiologen desinficerar och bedövar huden över höger sida av nacken.
• Ett litet snitt görs över den högra inre jugularvenen.
• En kateter införs i den högra inre jugularvenen.
• En styrtråd placeras genom katetern, via de överlägsna och underordnade vena cava-fartygen, i den högra levervenen.
• Dess korrekta position kontrolleras med fluoroskopi.
• Ett speciellt utformat biopsikatetersystem införs sedan över styrtråden och placeras i den högra levervenen.
• Den faktiska biopsinålen introduceras via denna nya kateter.
• Biopsin utförs genom väggen i leverven.
• Katetern tas bort.
• Patienten skickas till återvinningsrummet.

Intraoperativ leverbiopsi

Intraoperativa leverbiopsier utförs vanligtvis hos patienter som genomgår en operation av en annan anledning. Kirurgi kan utföras via ett öppet tillvägagångssätt eller via en laparoskopisk inställning, beroende på patientens behov. Kirurgen kan välja att utföra en nålbiopsi eller kan välja att ta bort ett litet vävnadsprov från levern.

Under vissa omständigheter kan en patient genomgå intraoperativ leverultraljud för att identifiera en levermassa som är svår att komma åt med en perkutan biopsi. Denna massskada kan sedan genomgå ultraljudsstyrd leverbiopsi medan patienten ligger på operationssalsbordet.

Vad ska jag säga till min läkare innan leverbiopsi?

1. Har du tidigare haft långvarig blödning efter kirurgiska eller tandläkare?
2. Har du allergier eller reaktioner på mediciner, anestesimedel, röntgenkontrastmedel eller skaldjur?
3. Använder du aspirin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (till exempel ibuprofen), warfarin (Coumadin) eller andra blodförtunnare? Alla dessa mediciner förväntas störa blodkoagulering. Deras användning under perioden omedelbart före leverbiopsi kan öka risken för blödningskomplikationer efter biopsi. Alla beslut om att avbryta sådana mediciner måste fattas med råd från patientens läkare. Som exempel kan vissa patienter som behandlas med kronisk warfarin (Coumadin) säkert avbryta dessa mediciner under en vecka eller mer utan att förvänta sig komplikationer. Andra patienter kan behöva "överbryggas" till proceduren genom att starta ett alternativt läkemedel som enoxaparin (Lovenox), som fortsätter fram till natten före leverbiopsi.