Melanom orsaker, symptom, behandling, iscensättning och prognos

Vad är melanom?

Maligne melanom är cancer som involverar specialiserade celler som kallas melanocyter. Melanocyter har den unika förmågan att producera pigmentet melanin och kan hittas i huden, slemhinnorna, ögat, binjurarna och hjärnan. Melanom har en speciell tendens att sprida sig till avlägsna platser (metastasera) i ett tidigt stadium av tillväxt och att växa på ett okontrollerat sätt på den nya platsen. Detta resulterar i organskada och slutligen död. När melanom sprider sig från sin ursprungliga plats, kallas det metastaserande melanom. Förekomsten av denna typ av cancer har nyligen stigit och det är den vanligaste dödsorsaken till följd av hudsjukdomar.

Vad orsakar melanom?

Liksom de flesta cancerformer innebär orsak till melanom samspel mellan genetiska och miljömässiga faktorer. Det är allmänt enigt om att ultraviolettljusinducerade mutationer i melanocyter är den enskilt viktigaste miljöfaktorn vid induktion av melanom från kutan. Det faktum att dessa cancerformer är svåra att producera experimentellt såväl som deras utseende i kroppsområden där ingen ljusexponering inträffar har gett lite kontroverser om orsakssamband. Melanom har en tendens att förekomma på solen exponerad hud hos skinnhudiga individer. Å andra sidan finns det en korrelation mellan exponering för solljus som definieras av jordens breddegrad och förekomsten av melanom. Till exempel är melanom mycket vanligare i soliga områden, t.ex. Arizona, än i Seattle. Cirka 20% av melanom produceras genom ärftliga genetiska mutationer. Vissa av dessa gener har identifierats. Resten verkar bero på ultraviolett ljusinducerade förändringar i gener (mutationshändelser).

Vad är symtom och tecken på melanom?

Melanom uppstår oftast på normal hud, men de kan också ibland uppstå i samband med en godartad nevus (skönhetsmärke eller födelsemärke). Identifieringen av potentiellt maligna pigmenterade lesioner minns bäst genom att använda de första fem bokstäverna i alfabetet enligt följande:

• A för asymmetri
• B för gräns oregelbundenhet
• C för färgmångfald
• D för diameter större än ¼ tum
• E för evolution (förändring) i storlek och / eller form

Melanom kan sår och blöda och ibland orsaka att dessa lesioner kliar eller bränner. Sammanfattningsvis är melanom ofta pigmenterade, asymmetriska med avseende på färg och form, och tenderar att förstora eller förändras över tid. Närvaron eller frånvaron av hårsäckar har ingen betydelse. Utseendet på dessa cancerformer har resulterat i ett antal termer som är något förvirrande och har begränsad klinisk betydelse. De inkluderar ytlig spridande melanom, nodulärt melanom, melanom in situ, akro-lentigent melanom och lentigo maligna melanom.

Metastaserande melanom ger effekter beroende på det drabbade organet. I hjärnan kan det orsaka huvudvärk och kramper. I lungorna orsakar det andnöd och malaise. I benen orsakar det bensmärta och sprickor. Det kan påverka alla områden i kroppen. Även om det är sällsynt kan melanom uppstå i annan vävnad än hud på någon plats som innehåller melanocyter. Detta inkluderar ögat (uveal melanomas), slemhinnor (genitala eller orala vävnader) och i hjärnan.

Vad är riskfaktorer för melanom?

• Har ganska hud
• Bo närmare ekvatorn
• Att ha ett stort antal nevi (mol)
• Har en personlig eller familjehistoria med melanom
• "Dysplastiskt nevussyndrom", kännetecknat av en ärftlig benägenhet att utveckla många stora oregelbundna pigmenterade mol
• Närvaron av en mycket stor medfödd (närvarande vid födseln) mullvad (badstam medfödd nevus)

När ska någon söka medicinsk vård för misstänkta hudskador?

Det finns många typer av godartade pigmenterade lesioner som normalt finns på huden. Vissa är närvarande från födelsetid (medfödda) medan andra utvecklas efter födseln. Vanligtvis kallas dessa "mol". Hos yngre patienter är de flesta pigmenterade lesioner melanocytiska nevi som består av godartade melanocyter som växer i bon eller klumpar i huden. Det genomsnittliga antalet av dessa skador är 30-35 per person i lätta raser. Det är inte ovanligt att sådana skador fortsätter att uppstå förrän 35 år. Äldre individer har främst icke-melanocytiska pigmenterade skador som kallas seborrheiska keratoser, som uppstår i det mest ytliga skiktet i huden och tenderar att fortsätta att dyka upp i vuxenlivet. Lentigenes och fräknar är andra godartade lentiginösa lesioner som kan förväxlas med melanom. Att skilja dessa godartade lesioner från mer olycksbådande kan vara svårt. Eventuell asymmetrisk (färg eller kant), förändrad lesion, särskilt om den blödar eller är irriterad eller symptomatisk, bör undersökas av en läkare. Regelbunden självundersökning eller undersökning av en betydande annan kan vara en värdefull tillgång vid tidig upptäckt.

Vilka specialiteter av läkare behandlar och diagnostiserar melanom?

Primärt lokaliserat melanom diagnostiseras och behandlas ofta av hudläkare, plastikkirurger och ibland primärläkare. Om melanomet är mer avancerat eller invasivt eller visar tecken på potentiell metastas, konsulteras läkare som specialiserat sig på behandling av avancerad cancer (kirurgisk och / eller medicinsk onkolog).

Hur diagnostiserar specialister melanom?

Diagnosen melanom misstänks när en hudskada uppvisar några eller alla kriterier som beskrivs i avsnittet om symptom och tecken ovan. Melanom kan utvecklas på vilket hudområde som helst, inklusive

• handflatorna,
• sulor,
• hårbotten och
• under naglarna.

Nyligen har handhållna apparater utvecklats med användning av förstoring och polariserat ljus, vilket kan förbättra upptäckten av farliga pigmenterade skador (dermoskopi). Misstänkta skador avlägsnas kirurgiskt av läkaren i sin helhet, om möjligt, och överlämnas till en patolog som är expert på mikroskopisk tolkning av hudsjukdom. Diagnosen ställs när patologen identifierar vissa mikroskopiska funktioner. Ibland kan vissa skador inte uppvisa tillräckliga kriterier för att betecknas som melanom men kan vara "gränsöverskridande" lesioner. Sedan kan patologen föreslå att sådana oroande lesioner ska skäras ut igen med en marginal av normal vävnad som omger excisionsstället.

Om diagnosen melanom ställs, kommer patologen också att beskriva dess tjocklek i millimeter, hur djup den har trängt in i huden, om det inträffar någon invasion av nerver eller blodkärl och uppskatta dess mitotiska aktivitet. Nytt molekylärt test av melanomgenuttryck (DecisionDx-Melanoma) som kan hjälpa till att identifiera tumörer som sannolikt kan metastasera tidigt finns nu tillgängliga. Dessa test kan hjälpa till att vägleda behandlingsalternativ.

En bildguide för hudcancer

Hur bestämmer läkare scenen för ett melanom? Vad är behandlingar för melanom?

Behandlingen av melanom är beroende av sjukdomens stadium vid diagnostiden. Staging är en teknik som ofta används för att kategorisera olika typer av cancer beroende på graden av cancer i hopp om att detta kommer att hjälpa läkaren att förutsäga sjukdomsbeteendet och välja den bästa behandlingen.

• Steg 0: Det här är melanom som endast är begränsade i överhuden och inte har trängt in under källarmembranet - så kallad "melanom in situ" eller lentigo maligna. Tunna tumörer av denna typ borde skäras ut med omgivande marginaler av normal hud om cirka 1 cm om möjligt. Ibland kan det vara svårt att visuellt uppskatta omfattningen av denna typ av tumör. Vissa dermatologiska kirurger förespråkar användning av mikrografisk kirurgi med kontroll av frysta sektioner (Mohs-operation) med speciella fläckar för att säkerställa fullständigt avlägsnande av tumörer med otydliga marginaler.
• Steg 1: Dessa melanom (lesioner ≤ 1 mm tjocka) har inte metastasiserats. Steg 1 melanom kräver vanligtvis endast kirurgiskt avlägsnande av tumören med en marginal på 2 cm med normal vävnad. Om tumören har ulcerat eller om cellerna delar sig snabbt kan patologiskt tumören klassificeras som steg IB.
• Steg II: Det här är melanomtumörer som är 1-2 mm och kan vara magsår men utan bevis för spridning utöver den primära skada.
• Steg III: Dessa är melanomtumörer av vilken tjocklek som helst som har spridit sig lokalt till angränsande hud eller till lokala dränerande lymfkörtlar.
• Steg IV: Dessa är melanomtumörer som har spridit sig till avlägsna platser.

Tjockare tumörer eller tumörer som verkar ha spridit sig till andra delar av kroppen har en mycket sämre prognos. För melanom med mellanliggande tjocklek (vanligtvis ≥ 1 mm) utan bevis för metastaserande spridning har en teknik som kallas sentinel-lymfkörtelbiopsi utvecklats, vilket är användbart för att förutsäga sjukdomens utveckling. Detta utförs genom att injicera en radioaktiv spårare och / eller ett färgämne på tumörstället och spåra det till de lokala lymfkörtlarna som dränerar cancerplatsen. När de har identifierats tas dessa lymfkörtlar bort och undersöks av patologen för att avgöra om de har invaderats av melanomet. Brist på invasion är ett bra tecken. Det är ofta önskvärt att lämna in delar av melanomet för genetisk testning för att bestämma om det har en eller flera mutationer som kan göra det mottagligt för vissa läkemedel. Till exempel är mutationer i BRAF och MEK, två viktiga gener i MAPK / ERK-vägen (kontrollerar cellproliferation), ofta mottagliga för läkemedel som hämmar dessa vägar. För patienter vars tumörer inte innehåller dessa två muterade gener, framsteg inom immunterapi, särskilt de hämmare som är inriktade på cytotoxiskt T-lymfocyt-associerat protein 4 (CTLA-4), programmerat celldödprotein 1 (PD-1) och programmerad dödsligand 1 (PD-L1) har visat stort löfte om att förlänga livet.

När ett melanom har metastasiserats till dränering av regionala lymfkörtlar eller till avlägsna platser blir behandlingsalternativ mer komplicerade och goda resultat blir mindre vanliga. Sådana behandlingar för metastaserat melanom inkluderar följande:

• Regional lymfkörteldissektion verkar inte sänka dödlighetsgraden på grund av melanom, men det kan ge palliativa effekter.
• Peginterferon alfa 2-b (Sylatron) verkar förlänga melanomfria perioder men förlänger inte den totala överlevnaden.
• Aldesleukin är ett genetiskt manipulerat protein (IL-2) som godkändes för behandling av avancerat metastaserat melanom 1998. Det har ersatts av mer effektiva immunoterapier listade nedan.
• Strålbehandling är användbar för palliation av metastas i hjärnan och benen.
• Nyare lokala och systemiska alternativ
  • T-VEC (Imlygic) fick FDA-godkännande 2015 är ett genetiskt modifierat herpes simplex-virus av typ 1 utformat för att replikera inom tumörer, vilket orsakar tumörer att brista (celldöd). Det verkar användbart vid behandling av lokala metastatiska skador, särskilt i huden, men det finns inga övertygande bevis på att det har stor effekt på avlägsna metastaser på viktiga organ.
  • Kombinationen Ipi + Nivo (Ipilimumab + Nivolumab) är kontrollpunkthämmare som fick FDA-godkännande 2015 baserat på förbättrad svarsfrekvens och progressionsfri överlevnad hos tidigare behandlade patienter. Nivolumab (Opdivo) godkändes 2015 som en första linjeterapi för melanompatienter som inte har en positiv BRAF V600-mutation. De fungerar genom att blockera melanomcellens förmåga att undertrycka patientens lymfocytiska immunrespons.
  • En annan kontrollpunkthämmare fick Pembrolizumab (Keytruda) 2014 godkännande för att påvisa svar hos patienter vars sjukdom har utvecklats efter ipilimumab och, om BRAF V600 mutationspositiv, också en BRAF-hämmare.
  • Ipilimumab (Yervoy), en T-lymfocytstimulator, godkändes 2011 och gav förbättring av den totala överlevnaden hos patienter med antingen tidigare behandlat eller obehandlat avancerat melanom.
  • Vemurafenib och dabrafenib i kombination visade sig uppnå en hög snabb tumörresponsfrekvens (ungefär 50%) hos patienter som bär BRAF V600E-mutationen och en väsentlig förbättring av den totala överlevnaden.
  • Cobimetinib (Cotellic) och vemurafenib (Zelboraf) kan behandla personer med BRAF V600E eller V600K-mutationspositiv oåterkallelig eller metastaserande melanom.
  • Trametinib (Mekinist) och dabrafenib (Tafinlar) behandlar patienter med avancerad melanom BRAF V600E eller V600K-mutation som är oåterkallelig eller metastatisk.

Dessa nya adjuvansimmunstimulerande behandlingar studeras aktivt i kliniska studier. De är förknippade med ett antal allvarliga biverkningar som till viss del kan begränsa den breda tillämpningen. Detta är bara en bråkdel av de tillgängliga läkemedelsalternativen för behandling av metastaserat melanom. Valet av det bästa alternativet kräver samråd med en erfaren medicinsk onkolog.

Melanomuppföljning

När ett melanom har diagnostiserats och behandlats är det viktigt att patienten ses regelbundet av en läkare. Det här är för

1. övervaka patienten för metastaserat melanom;
2. övervakning av nya melanom;
3. olika diagnostiska modaliteter används för att övervaka framstegmetastatiskt melanom, inklusive röntgen på bröstet, CT-skanning, MR-skanning och PET-skanning; och
4. biopsi av misstänkta kutanmassor.

Vad är prognosen för melanom?

Prognos är närmast relaterad till melanomets tjocklek, mätt av patologen. Andra faktorer av betydelse inkluderar

• det anatomiska penetreringsdjupet,
• sårbildning,
• mitotisk aktivitet (graden av celldelning),
• genuttryckstudier, och
• stadium av melanom.

Det är därför det är av stor vikt att avlägsna hela melanomet på sitt tidigaste stadium för att utesluta möjligheten till metastatisk spridning, liksom att bestämma tumörens exakta tjocklek.

Dessutom finns nya genetiska test tillgängliga som kan hjälpa till att förutsäga en viss tumors känslighet för olika läkemedelsregimer. Till exempel kommer patienter vars melanom uttrycker en BRAF-mutation troligtvis att svara på vemurafenib och dabrafenib med en betydande förlängning av den totala överlevnaden. Andra mutationer visar att andra läkemedel är mer benägna att vara effektiva.

Vad är melanom överlevnad priser?

10-åriga melanomöverlevnadsnivåer, enligt stadiet, är följande:

• Steg I: 85% -96%
• Steg II: 57% -67%
• Steg III: 24% -68%
• Steg IV: 10% -15%

Är det möjligt att förebygga melanom?

Det finns allmän enighet om att ultraviolett ljus är den viktigaste miljöorsaken för de flesta kutana melanom. Att undvika exponering för ultraviolett ljus genom att eliminera solbad (för kosmetiska ändamål, inklusive konstgjord garvning), bära lämpliga kläder och använda effektiva solskyddsmedel är försiktiga metoder för att förhindra melanom, liksom de flesta andra typer av hudcancer och fotografering. Oro för D-vitaminbrist övervinns genom att ta tillskott som innehåller minst 1 000 IE vitamin D per dag.

För mer information om melanom

Melanom Care Coalition
http://www.melanomacare.org/