Bröstrekonstruktionsoperation efter mastektomi

Fakta om återuppbyggnad av bröst

Bröstrekonstruktion avser en eller flera operationer som utförs för att återställa några av komponenterna i bröstet hos kvinnor som har genomgått mastektomi (borttagning av hela bröstet). Bröstrekonstruktion efter mastektomi har utvecklats under de senaste decennierna till att bli en integrerad komponent i behandlingen för många kvinnor med bröstcancer. En komplett bröstrekonstruktion inkluderar återskapande av bröstkullen, bröstvårtan och areola-komplexet så att brösten är symmetriska med avseende på pigmentering, form, storlek, projektion och position.

Målen för bröstrekonstruktion inkluderar följande:

• för att ge permanent bröstkontur
• för att få brösten att se balanserade ut
• för att ge bekvämligheten att inte kräva en extern protes

Bröstrekonstruktion kan utföras med följande:

• konstgjordt material (silikonskal fylld med antingen silikongel eller saltlösning) placerat under huden
• Kvinnans egna vävnader (hud, muskel, fett) från en annan del av kroppen (klaffrekonstruktion).
  • Pedicled flap: Vid denna typ av klaffrekonstruktion förblir vävnaderna delvis kopplade till det område av kroppen från vilket de tas. Specifikt lämnas den ursprungliga blodtillförseln till de transplanterade vävnaderna intakt.
  • Fri klaff: Vid denna typ av klaffrekonstruktion skärs vävnaderna från det ursprungliga området och ympas till bröstet. Blodkärlen är fästa för att upprätta en ny blodtillförsel skapas för de ympade vävnaderna.
• en kombination av konstgjort material och kvinnans egna vävnader

Tidpunkt för bröstrekonstruktion - Omedelbar kontra försenad

Omedelbar bröstrekonstruktion är rekonstruktion som utförs samtidigt som mastektomin. Försenad bröstrekonstruktion är rekonstruktion som utförs veckor, månader eller år efter mastektomi.

Kirurger är olika i sina åsikter om när bröstrekonstruktion bör utföras. Vissa föredrar att göra det omedelbart efter mastektomi, medan andra rekommenderar att försena bröstrekonstruktion. Om strålbehandling måste administreras efter mastektomi, försenas bröstrekonstruktionen vanligtvis tills huden i det behandlade området har läkt. Utmärkta resultat kan vanligtvis uppnås genom antingen omedelbar bröstrekonstruktion eller försenad bröstrekonstruktion.

Fördelarna med omedelbar rekonstruktion är att den undviker ytterligare operation och generell anestesi vid ett senare tillfälle, rekonstruktionen är lättare eftersom vävnaderna inte skadas av ärrbildning och brösthuden behåller storleken och formen på det ursprungliga bröstet.

Fördelen med försenad återuppbyggnad är att kvinnan har mer tid att överväga alternativen. Efter en mastektomi väljer många kvinnor en procedur som rekommenderas av plastikkirurgen och är mer säkra på valet av typ av rekonstruktion. Dessutom har dessa patienter en lägre risk för en sårläkningskomplikation som ett resultat av deras rekonstruktion som potentiellt kan försena inledningen av kemoterapi.

Kvinnor som väljer omedelbar återuppbyggnad måste fatta beslutet i en tid med stor stress; Men för vissa kvinnor lindrar tanken på att få bröstvävnaden rekonstrueras omedelbart efter mastektomi mycket av den stress som är förknippad med mastektomi. Kvinnor som försenar återuppbyggnaden kan genomgå två perioder med känslomässig omjustering: den första perioden är anpassning till förlusten av ett bröst och den andra omjusteringen innebär att acceptera det rekonstruerade bröstet som sitt eget.

Vissa typer av rekonstruktion kan genomföras i en enda procedur, medan andra typer kan kräva två eller flera operationer för att slutföra rekonstruktionsprocessen.

Bröståteruppbyggnad med implantat

Implantat är utformade för att återskapa den ursprungliga bröstformen och konturen. Ett bröstimplantat är ett silikonskal fylld med antingen silikongel eller saltlösning. Implantatet finns i olika former och storlekar. Silikonfyllda implantat fylls med antingen fast silikongel eller flytande silikongel.

En vävnadsutvidgare (ballong) införs under huden och ovanför bröstmuskeln antingen under mastektomiproceduren eller vid en senare operation. Kirurgen injicerar periodiskt saltlösning i ballongen för att gradvis fylla den under flera veckor eller månader så att den överliggande huden kan expandera. Efter att huden över bröstområdet har sträckt sig tillräckligt, avlägsnas vävnadsutsträckaren i en andra operation och ett permanent bröstimplantat sätts in. Vissa utvidgare lämnas kvar på plats som det sista implantatet. Vissa kvinnor behöver inte vävnadsutvidgning innan de får ett implantat; för dessa kvinnor sätter kirurgen in ett implantat direkt.

På grund av oro över säkerheten för silikongelfyllda bröstimplantat har Food and Drug Administration (FDA) beslutat att bröstimplantat fyllda med silikongel endast får användas i en FDA-godkänd klinisk prövning. De flesta plastikkirurger kan ge en person information om användning av silikonimplantat. Om inte, borde de kunna ge en remiss till en plastikkirurg i området som deltar i dessa försök.

Silikongelfyllda bröstimplantat föredras framför saltfyllda implantat eftersom de ger en mer naturlig känsla för det rekonstruerade bröstet. Det har emellertid varit vissa farhågor om säkerheten om silikon läcker ut från implantatet. Om ett silikonimplantat brister helt måste implantatet tas bort kirurgiskt.

Saltfyllda implantat har en fördel. Om saltlösning läcker ut kan man lätt inse att ett problem har utvecklats för bröstkullen och konturen går förlorad. Läckage och bristning av silikonimplantat kan vara svårare att identifiera. Saltfyllda implantat har emellertid inte den naturliga känslan av silikonfyllda implantat, så de har ett mindre realistiskt utseende. Saltfyllda implantat är mer benägna att rynka eller läcka än silikonimplantat.

Klaffrekonstruktion vid bröstrekonstruktion

Rekonstruktion av klaff är en rekonstruktiv kirurgi där en klaff av hud och fett med eller utan muskler transplanteras från en del av kroppen (till exempel nedre del av buken, rygg, lår eller skinka) till bröstområdet där den är formad bilda en ny bröstkulle. Precis som implantatoperationen kan denna operation utföras samtidigt som mastektomin eller försenas.

Fördelarna med flikrekonstruktion inkluderar följande:

• kan eliminera användningen av främmande material i kroppen
• rekonstruerat bröst ser och känns vanligtvis mer naturligt
• kommer att hålla kvinnans livslängd
• när det är framgångsrikt, kräver minimal touch-up eller göra om operationer under en kvinnas livstid

Nackdelarna med flikrekonstruktion inkluderar följande:

• ökad komplexitet och längd på operationen
• kan kräva en längre återhämtningsperiod om muskler ingår i rekonstruktionen
• ytterligare givarsidor

Eftersom flikrekonstruktion involverar små blodkärl, rekommenderas vanligtvis kvinnor som röker eller har diabetes, kärlsjukdomar eller bindvävssjukdomar att de löper högre risker för sårläkningskomplikationer i både implantat- och klaffbaserade rekonstruktioner.

Vissa kvinnor kan behöva ett implantat, utöver rekonstruktion av klaffen, för att återskapa bröstet.

Om rekonstruktion av klaff är det valda alternativet för rekonstruktiv kirurgi, måste kirurgen bestämma från vilken del av kroppen de nödvändiga vävnaderna tas. Vävnaderna för bröstrekonstruktion kan tas från följande områden:

• Tillbaka
  • Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap: Pedicled rotation flap bestående av hud, fett och muskler
• Buk
  • Transverse Rectus Abdominus Myocutaneous eller TRAM flap: Pedicled rotation flap bestående av hud, fett och muskel
  • Fri transversal rektus abdominus myokutan (gratis TRAM) -flik : Mikrovaskulär transplantation av bukfliken som består av hud, fett och muskler
  • Deep Inferior Epigastric Perforator eller "DIEP" -flik: Mikrovaskulär transplantation av bukfliken som endast består av fett och hud (muskelsparande)
  • Surficial Inferior Epigastric Perforator eller SIEP-klaff: Mikrovaskulär transplantation av bukfliken som endast består av fett och hud (muskelsparande)
• Skinka
  • Superior gluteal arterieperforator eller SGAP-klaff: Mikrovaskulär transplantation av skinkfliken som endast består av fett och hud (muskelsparande)
  • Inferior gluteal arterieperforator eller IGAP-klaff i fett: Mikrovaskulär transplantation av skinkfliken som endast består av fett och hud (muskelsparande)
• Lår
  • Tensor fascia lata lårflik : Mikrovaskulär transplantation av lårfliken bestående av hud, fett och muskler
  • Lateral tvärgående lårflik : Mikrovaskulär transplantation av lårfliken som endast består av fett och hud (muskelsparande)

Innan mastektomi bör alla kvinnor ha möjlighet att träffa en kvalificerad plastikkirurg för att diskutera bröstimplantat och alternativ för rekonstruktion av bröst. Kirurgen och kvinnan kommer att diskutera varje alternativ och välja det lämpligaste för att uppfylla de specifika kliniska kraven och personliga preferenser. Men om detta inte inträffade är det aldrig för sent att lära sig mer om bröstrekonstruktion. Många kvinnor som inte fortsatte med omedelbar bröstrekonstruktion är fortfarande bra kandidater även år efter deras mastektomi.

Kosmetisk kirurgi: Före och efter bilder

Mer klaffrekonstruktion vid bröstrekonstruktion

Latissimus dorsi myokutan klaff

Latissimus dorsi är en bred muskel på ryggen. Rekonstruktion av myocutane flap från latissimus dorsi använder denna muskel och det överliggande fettet och huden från övre rygg för att rekonstruera bröstet. Kirurgen transplanterar denna muskel och det överliggande fettet och huden med sin blodtillförsel till framsidan av bröstet genom att tunnla den under armen till bröstet för att skapa en bröstkulle. Ett implantat placeras vanligtvis bakom muskeln för att ge volym och projicering till bröstet. Denna typ av rekonstruktion lämnar ärr både från var hud- och muskelklaffen tas, och på det rekonstruerade bröstet. Ärret framtill är ovalt, och ärret på baksidan är vanligtvis horisontellt.

Rekonstruktion av myocutane flap av latissimus dorsi kan generellt återskapa små till medelstora bröst. Ett implantat (infogat under samma operation) är nästan alltid nödvändigt för att skapa ett bröst med måttlig storlek. Vissa kvinnor med stora bröst kan behöva ha ett bröstupplyftningsförfarande (mastopexy) eller bröstreduktion i det andra bröstet vid ett senare tillfälle. Även om det inte är så vanligt kan vissa kvinnor ha svaghet i rygg, axel eller arm efter operationen.

Transverse rectus abdominus myocutaneous (TRAM) flap

Den tvärgående rektus abdominismuskeln ligger i nedre del av buken mellan midjan och skambenet. Vid TRAM-klaffrekonstruktion transplanterar kirurgen musklerna och det överliggande fettet och huden från den nedre halvan av buken till bröstområdet för att bilda en bröstkulle.

Det finns två typer av TRAM-klaffar:

• Pedicled-klaff: Denna typ av rekonstruktion innebär att klaffen är fäst vid sin ursprungliga blodtillförsel och tunnlar den under huden till bröstområdet.
• Fri klaff: Denna typ av rekonstruktion innebär att man skär och flyttar muskelklaffen, ligger över hud, fett och blodkärl från dess ursprungliga plats och sedan ympar den till bröstväggen med hjälp av mikrokirurgi för att ansluta blodkärlen och nerverna.

Medan den pediclade TRAM-klaffen kräver överföring av hela rectus abdominus-muskeln, kräver den fria TRAM-klaffen överföring av ett litet segment av muskelns nedre aspekt. Effekten på buken i både pedicled klaffen och den fria TRAM klaffen är en åtdragning av den nedre buken ("magmagen"). Ärret på buken är vanligtvis horisontellt och strax under bikinilinjen. Under operationen flyttas naveln (magknappen) på nytt. Efter att muskeln i bukväggen har tagits bort placeras vanligtvis ett nät under huden för att stärka bukväggen för att förhindra utvecklingen av ett bråck (utsprång i tarmen).

TRAM-klaffen är ett populärt rekonstruktionsalternativ, särskilt för kvinnor med överflödigt magfett eller en buk som har sträckts ut under graviditeten. Dessutom känns bukvävnad mer som ett naturligt bröst vid beröring. Det nya bröstet har dock liten, om någon, känsla. Alternativet med TRAM-klaff är kanske inte tillgängligt för kvinnor med ryggproblem, kvinnor som röker, kvinnor som inte har tillräckligt med fett i buken, eller kvinnor som har många kirurgiska ärr i buken, inklusive en tidigare bukplastik eller magmagen .

Eftersom denna typ av rekonstruktion involverar buken, kan det initiala obehaget vara större och återhämtningen tar längre tid än andra klaffrekonstruktioner. Permanent svaghet i bukväggen uppstår vanligtvis. Även om de inte är mycket vanliga kan de ympade vävnaderna infekteras eller blodtillförseln kan minskas.

Gratis djup inferior epigastric perforator (DIEP) -klaff

Vid denna typ av rekonstruktion av klaffen är bara hud och fett (inte muskler) fristående helt från buken och transplanterad till bröstområdet för att bilda bröstkullen. Den fria DIEP-klaffen kräver mikrokirurgi för att ansluta de små blodkärlen till den djupa inferior epigastriska artären (blodkärl som tillför bukväggen). Utseendet på det nya bröstet är vanligtvis bra och det finns ingen risk för bråck eftersom fascia och muskler från buken inte tas bort. Operationen för att rekonstruera bröstet med hjälp av den gratis DIEP-klaffen tar längre tid än en pediklad klaff, cirka 6-8 timmar. Det finns en chans (upp till 5%) att vävnaden i området kan dö om blodtillförseln till det nya bröstet inte är tillräckligt bra.

Gratis ytlig, underlägsen epigastrisk perforatorklaff (SIEP)

Denna typ av klaff liknar den fria DIEP-klaffen förutom att det använda blodkärlet är den ytliga underlägsna epigastriska artären.

Gluteal fri klaff

Vid denna typ av rekonstruktion avskärs hud och fett från skinkområdet och transplanteras till bröstet för att skapa bröstkullen. Denna rekonstruktion kräver också mikrosurgiska tekniker för att återansluta blodkärlen. Denna klaff är tekniskt svårare att utföra, med en betydligt högre komplikationsgrad än den fria TRAM-klaffen; därför bör det endast utföras av erfarna mikrosurger speciellt utbildade i gluteal fri klaffrekonstruktion. SGAP-förfarandet har ett snitt på givarstället högt på skinkområdet, varigenom snittet på IGAP-klaffens givar döljs i det naturliga vecket där skinkan och övre låret ansluts. Dessa klaffar utförs vanligtvis när kvinnor saknar adekvat fett i bukväggen för att utföra en TRAM eller DIEP / SIEP-klaff eller när buken är ärr från tidigare kirurgiska ingrepp.

Tensor fascia lata myokutan fri klaff

Hud, fett och muskler från lårets laterala område används för att rekonstruera bröstkullen. Den största nackdelen med denna typ av klaffrekonstruktion är det resulterande ärret på givarstället, som sträcker sig längs den yttre aspekten av lårområdet och inte lätt kan döljas. Ändå är detta ett alternativ för vissa kvinnor som inte kan genomgå andra typer av klaffrekonstruktioner.

Lateralt tvärgående lår Adipocutan fri klaff

Endast hud och fett från lårets laterala område används i denna typ av klaffrekonstruktion. Fördelen med denna teknik jämfört med myokutan fläns av tensor fascia lata är att ingen muskel avlägsnas från låret och därför är kontordeformiteten hos givarstället relativt mindre. Vanligtvis måste sekundär fettsugning för optimal kontur av den laterala delen av låret utföras.

Rekonstruktion av bröstvårta och Areola vid bröstrekonstruktion

När bröstkullen har rekonstruerats kan bröstvårta och areola (pigmentområde runt bröstvårtan) återskapas ungefär 2-3 månader efter den första bröstrekonstruktiva operationen. Vid den tiden minskar svullnaden i det rekonstruerade bröstet och det nya bröstet sätter sig i sitt naturliga fall. Detta gör det möjligt för kirurgen att placera bröstvårtan exakt, i linje med bröstvårtan i det andra bröstet.

Det är en relativt enkel öppenvård. Vissa kvinnor kan dock bestämma sig för att inte göra det eftersom de tycker att det rekonstruerade bröstet ensamt är tillräckligt.

En bröstvårta kan skapas med hud från följande områden:

• inre lår
• bakom örat
• rekonstruerat bröst
• labia (hudveckarna i vulva, precis utanför slidan)

Huden kan tatueras så att den matchar den andra bröstvårtan och areola. Rekonstruerad nippel och areola har väldigt lite känsla.

Kvinnor som bestämmer sig för att inte göra rekonstruktion av bröstvårtan och areola kan överväga alternativet för bröstvårtaprotes. Bröstvårtaprotesen kan fästas vid det rekonstruerade bröstet för att ge ett jämnt utseende. De kan köpas färdiga eller göras för att matcha den andra bröstvårtan.

Kontra-laterala balanseringsförfaranden vid bröstrekonstruktion

Många kvinnor behöver operation på bröstet mittemot deras bröstcancer för att uppnå symmetri med deras rekonstruerade bröstplats. Vissa kvinnor kan kräva utvidgning (bröstförstoring) av det kontra-laterala bröstet medan andra kan behöva en bröstminskning. Äldre kvinnor med ptotiska bröst (det "dropp") kan behöva en mastopexy eller bröstlyft för att matcha bröstet efter rekonstruktiv operation. Det är mycket viktigt att diskutera bröststorlek före det första rekonstruktionsförfarandet så att rekonstruktionsplatsen kan utformas med en kvinnas personliga preferenser som styr väg för den kirurgiska planen.

Kirurgiska komplikationer vid bröstrekonstruktion

Sårläkande komplikationer inklusive infektion och kontur eller oregelbundna former kan uppstå vid alla former av rekonstruktion. Infektionen kan vara högre med de former av rekonstruktion som kräver placering av bröstimplantat eller givarsidens nät. Flera fysiska tillstånd kan placera en kvinna med högre risk för infektion och troligtvis form oregelbundenhet. Dessa tillstånd inkluderar fetma, diabetes mellitus, rökning, bindvävssjukdomar, tidigare bestrålning eller medicinska tillstånd som kräver att en kvinna tar steroidmediciner. Blödning som kräver transfusion av blodprodukter är relativt sällsynt. Emellertid kan små blodsamlingar eller hematomer kräva en liten operation för att ta bort blodet och förhindra framtida infektion eller dålig form på det kirurgiska stället. Serumsamlingar eller seromer kan samlas på en plats för givåteruppbyggnadsgivare, vilket kan kräva aspiration med en nål och spruta på läkarmottagningen.

Andra komplikationer kan inkludera smärta eller brist på känsla på en klaffdonatorplats eller bröstrekonstruktionsställe. Buken kan vara svag efter en TRAM-klaff liksom ryggen och överarmen vid inställningen av en latissimus dorsi-klaff. Bukenväggsbråck kan förekomma efter TRAM- eller DIEP-klaffar, även om de är mindre frekventa hos DIEP-klaffrekonstruktionspatienter.

En signifikant komplikation av klaffrekonstruktion är klaffnekros, där en del av en klaffrekonstruktion har dålig blodtillförsel. En kvinna kan märka hårda delar av sin klaff som kan känns som den ursprungliga bröstcancer. Kvinnor som diagnostiseras med bröstcancer bör fortsätta varje månad med självförsökande av bröstcykonstruktioner. Klumpar som känns i en klaffbaserad rekonstruktion bör uppmärksammas av en kvinnas plast- och onkologkirurg. Årlig mammografi av ett rekonstruerat bröst bör diskuteras med den kirurgiska onkologen.

Bröstimplantatrekonstruktioner har förknippats med många komplikationer, vars förekomst ökar med tiden och när patienten har krävt bestrålning. Patienter kan utveckla smärta på rekonstruktionsstället när ett ärr utvecklas runt implantatet. Detta kallas kapselkontraktur. Denna ärrvävnad kan bli så betydelsefull att formen på det rekonstruerade bröstet ändras i så stor grad att kvinnor kan kräva ytterligare kirurgiska ingrepp för att ta bort ärrvävnaden (kapselotomi eller kapselektomi). När en kvinna utvecklar kapselkontraktur riskerar hon fortsatt återkommande kapselkontraktur som kräver ytterligare upprepade operationer. Det är inte ovanligt att patienter med initial implantatbaserade bröstrekonstruktioner komplicerade med kapselkontraktur söker flikbaserade rekonstruktioner. Det är viktigt för dessa kvinnor att söka information från kvalificerade plastikkirurger som erbjuder ett komplement av klaffbaserade rekonstruktioner när de möter återkommande kapselkontraktur.

Bröstimplantatrekonstruktioner kan också kräva ytterligare kirurgiska ingrepp för att hantera implantat rynkor, vikning, migration, olämplig storlek eller deflation / läckage / brott. Förekomsten av problemen bör diskuteras med plastikkirurgen.

Liksom med alla operationer kan komplikationer uppstå som hjärtattack, stroke, lunginflammation, njurproblem och bildning av blodproppar i benen eller lungorna och potentiellt död. Alla kvinnor bör ha en fullständig fysisk undersökning och diskussion om utvecklingen av dessa möjliga medicinska problem med sina behandlande läkare innan någon form av operation, inklusive bröstrekonstruktion.

Postoperativ dränering vid bröstrekonstruktion

De flesta rekonstruktiva kirurger använder avlopp i rekonstruktions- och klaffdonatorplatserna efter operationen. Sjuksköterskor på sjukhuset, utöver kirurgen, kommer att instruera patienten om den dagliga vården av dessa avlopp. Det är viktigt för patienten att tappa avloppet för allt tjockt innehåll flera gånger under dagen för att förhindra att avloppsröret blockeras. Det kommer också att vara viktigt för patienten att mäta mängden vätska som samlas i ett avlopp under en 24-timmarsperiod. När mängden vätska minskar kommer det att vara en indikator på att avloppet kan avlägsnas. Vissa kirurger vill att patienten ska ha en låg dos av antibiotika medan avloppet är på plats. Det är viktigt att patienten tar medicinen som föreskrivs. Dessutom kan kirurger ha specifika instruktioner för sina patienter beträffande lämpligheten att duscha medan avlopp är på plats. Be plastikkirurgen eller kontorspersonalen om duschbegränsningar.

Postoperativa plagg i bröstrekonstruktion

De flesta plastikkirurger har mycket specifika rekommendationer beträffande postoperativa plagg, speciellt behå och bälten. Vänligen rådgör med plastikkirurgen om eventuella förändringar i plagget. Tidpunkten för konvertering till en undervirkelbh eller att avbryta en kompressionsbälte kan ha tydliga konsekvenser för sårläkning.