Cushings syndrom: symtom, tecken, behandling och prognos

Fakta om Cushings syndrom

• Cushings syndrom är en störning orsakad av långvarig exponering av kroppens vävnader för höga nivåer av kortikosteroider (glukokortikoider).
• Kortikosteroider är kraftfulla steroidhormoner som produceras av binjurarna, belägna ovanför varje njure. De reglerar metabolismen av proteiner, kolhydrater och fetter. De minskar immunsystemets inflammatoriska svar och hjälper till att upprätthålla blodtrycket och hjärtfunktionen. En viktig funktion av kortikosteroider är att hjälpa kroppen att svara på stress.
• Kortikosteroidproduktion i binjurarna följer en händelseförlopp. Hypothalamus (se Anatomy of the Endocrine System) frisätter kortikotropinfrisättande hormon (CRH), vilket får hypofysen att utsöndra adrenokortikotropiskt hormon (ACTH), vilket i sin tur stimulerar binjurarna att producera kortikosteroid. När kortikosteroidnivån är låg produceras mer CRH och ACTH. När kortikosteroidnivån är hög, produceras mindre CRH och ACTH. Under normala förhållanden är kortikosteroidnivån och CRH / ACTH-nivåerna i dynamisk balans; Cushings sjukdom uppstår när balansen störs.
• Överskott av kortikosteroider har skadliga effekter på många av kroppens vävnader och organ. Alla dessa effekter tillsammans kallas Cushings syndrom.
• Överproduktion av kortikosteroider kan orsakas av en tumör i hypofysen, som producerar överskott av ACTH och därigenom stimulerar binjurarna att producera överskott av kortikosteroider. Detta tillstånd kallas Cushings sjukdom eftersom ursprunget är i hypothalamiska hypofyssystemet. Cushings syndrom är en uppsamling av symtom som ser ut och fungerar som Cushings sjukdom men inte är resultatet av överproduktion av hypofysen.
• Endogent Cushings syndrom är resultatet av en autonom, oreglerad produktion av kortikosteroider av en tumör inom en eller båda själva binjurarna. Den vanligaste orsaken till Cushings syndrom är emellertid exogent Cushings syndrom, vilket är resultatet av att man tagit alltför stora mängder kortikosteroidläkemedel.
• De flesta fall av Cushings syndrom orsakas av administrering av kortikosteroider (exogena) för behandling av långvariga sjukdomar som astma, artrit och lupus.

Vad orsakar Cushings syndrom?

• Exogen administrering av kortikosteroider
• Endogen (producerad av kroppen) överproduktion av kortikosteroider
• Binjurens tumörer: Överproduktion av kortikosteroid kan bero på en binjuretumör, som kan vara cancerform eller icke-cancer.
• ACTH-producerande hypofystumörer: hypofystumörer producerar överskott av ACTH, som verkar på binjurarna för att producera överskott av kortikosteroid.
• Vissa lungtumörer eller andra tumörer utanför hypofysen kan producera ACTH, vilket i sin tur stimulerar binjurarna att producera överskott av kortikosteroid.

Vilka är symtomen på Cushings syndrom?

• Viktökning, särskilt i ansiktet, nackregionen, övre ryggen och överkroppen (se bilder 1-2)
• Förändringar i hud, inklusive lila stretchmärken, lätt blåmärken och andra tecken på hudtunnande
• Proximal muskelsvaghet som orsakar svårigheter att klättra trappor, gå upp från en låg stol och lyfta armarna
• Psykologiska problem som depression, kognitiv dysfunktion och emotionell labilitet
• Ny början eller försämring av högt blodtryck och diabetes mellitus
• Polyuri eller polydipsi (ökad törst) från diabetes mellitus eller diabetes insipidus
• Minskad benmassa och frakturer orsakade av försvagade ben (steroidinducerad osteoporos)
• Nedsatt sårläkning eller disponering för infektioner på grund av nedsatt immunfunktion
• Oregelbundna menstruationer, amenoré och hirsutism (överflod av hår) hos kvinnor
• Minskad libido, infertilitet och impotens hos män
• Personer med ACTH-producerande hypofystumör (Cushings sjukdom) kan utveckla huvudvärk, polyuri (ökad urinering) och nocturia (ökad urinlösning på natten), synproblem eller galaktoré (bröst producerar mjölk hos en kvinna som inte är gravid eller ammar ett barn).
• Om tillräckligt tryck från tumören finns på den främre hypofysen (främre delen av hypofysen), kan hyposomatotropism (minskad produktion av tillväxthormon), hypotyreos (minskad produktion av sköldkörtelhormon) och hypogonadism (defekt utveckling av reproduktionsorgan).
• När snabbt överskott av kortikosteroid inträffar kan virilisering hos kvinnor eller feminisering hos män ses. Detta antyder binjurecancer som den underliggande orsaken till Cushings syndrom.

Hur diagnostiseras Cushings syndrom?

• Mätning av 24-timmars kortisolnivåer: Mängden kortisol som utsöndras i urinen under en 24-timmarsperiod mäts. Värden högre än tre till fyra gånger den övre gränsen för normalitet tyder på Cushings syndrom.
• Övernattning 1 mg dexametasonundertryckningstest: För detta test administreras 1 mg dexametason (exogent kortikosteroid) kl. 23 med mätning av serumkortisol nästa morgon klockan 8. Hos friska individer bör serumkortisolen vara mindre än 2-3 mcg / dL. Cushings syndrom kan uteslutas med en kortisolnivå mindre än 1, 8 mcg / dL.
• Det 48-timmars lågdos dexametasonundertryckningstestet: Hos många personer kan det 1-mg dexametasonundertryckning över natten vara oöverträffande. Hos sådana personer utförs 48-timmars lågdos dexametasonundertryckningstest. I detta test administreras 0, 5 mg dexametason var sjätte timme under åtta doser och serumkortisolnivåer mäts.
• Corticotropin-releasing hormon (CRH) -stimuleringstest: Detta test kan upptäcka mildt kortikosteroidöverskott. Den kombinerar 48-timmars lågdos dexametasonundertryckningstest med CRH-stimulering. CRH administreras intravenöst två timmar efter den åttonde dosen 0, 5 mg dexametason. Kortikosteroidnivåer mäts 15 minuter efter CRH-administration. En nivå på mer än 1, 4 mg / dL tyder på Cushings syndrom.
• CT-skanning i hjärnan: Hos personer med hypofyseadenom kan en förstorad hypofys ses på hjärnans CT-skanning.
• CT-skanning i buken: Detta rekommenderas om ett primärt binjureproblem föreslås av symtomen och klinisk undersökning. Närvaron av en binjuremassa större än 4-6 cm i CT-avsökningen ökar möjligheten att massan är ett binjurarcinom.
• Bröst- och buk-CT-skanningar: De bör utföras hos patienter med misstänkt ACTH-produktion från tumörer som finns i någon annanstans i kroppen (till exempel lunga).
• Magnetresonansavbildning (MRI) i hjärnan: Om man misstänker en hypofysskälla med överskott av ACTH utförs hjärnans MR.

Vad är den medicinska behandlingen för Cushing?

Behandling av Cushings syndrom beror på den primära orsaken till syndromet. Syftet med behandlingen är att reducera kortikosteroidutsöndringen till normal. Behandlingen kan inkludera kirurgiskt avlägsnande av tumören, strålning eller användning av kortikosteroidinhiberande läkemedel.

Om orsaken till Cushings syndrom är långvarig användning av kortikosteroider för att behandla en annan sjukdom (till exempel astma eller artrit), kommer din vårdgivare gradvis att minska dosen kortikosteroider till den lägsta dosen som krävs för att kontrollera denna sjukdom.

Den primära terapin för hypofystumörer är trans-sphenoidal (genom den sfhenoidben som finns vid botten av skallen) kirurgi, och den primära terapin för binjuretumörer är adrenalektomi (kirurgiskt avlägsnande av binjurarna). När operationen inte lyckas eller inte kan utföras kan behandling med medicinering försökas, men medicineringsbrister är vanliga. Hypofysstrålning kan vara användbar om hypofysekirurgi misslyckas.

Läkemedel som hämmar syntesen av kortikosteroid, såsom mitotan, ketokonazol, metyrapon, aminoglutetimid, trilostan och etomidat, har använts för att orsaka medicinsk adrenalektomi. Dessa mediciner används sällan och är ofta giftiga i de doser som krävs för att minska kortikosteroidutsöndring. Således initieras medicinsk behandling försiktigt. Personer som får läkemedlen kan behöva ersätta kortikosteroid för att undvika binjurinsufficiens.

Läkemedel som minskar frisättning av CRH eller ACTH har också studerats för behandling av Cushings sjukdom. Sådana medel inkluderar bromokriptin, cyproheptadin, valproinsyra och oktreotid. För närvarande är användningen av dessa läkemedel undersökande.

Vad är medicinerna för Cushings?

Metyrapone (Metopirone) blockerar det sista steget i kortikosteroidsyntes. Biverkningar är högt blodtryck, akne och hirsutism (överflod av hår). Detta är det enda läkemedlet som kan användas under graviditeten.

Ketoconazol (Nizoral) är förmodligen det mest populära och effektiva läkemedlet för långvarig användning och är vanligtvis det läkemedel som väljs. Det blockerar flera viktiga enzymer i kroppen som är viktiga för produktion av kortikosteroider. Biverkningar av ketokonazol inkluderar huvudvärk, lugnande, illamående, oregelbundna menstruationer, minskad libido, impotens, gynekomasti (överdriven utveckling av den manliga bröstkörteln) och nedsatt leverfunktionstest. Läkemedlet är kontraindicerat under graviditet. Dessutom interagerar ketokonazol med många läkemedel, vilket vanligtvis ökar andra läkemedels blodnivåer och orsakar toxicitet. H2-blockerare, såsom cimetidin (Tagamet), ranitidin (Zantac) eller famotidin (Pepcid) minskar ketoconazols effektivitet. Protonpumpshämmare, såsom omeprazol (Prilosec), lansoprazol (Prevacid) eller pantoprazol (Protonix), minskar också effektiviteten hos ketokonazol.

Aminoglutetimid (Cytadren) blockerar ett av stegen i kortikosteroidproduktion. Det är en relativt svag enzymhämmare i doser som kan tolereras. Biverkningar av aminoglutetimid inkluderar ökad sömnighet, huvudvärk, ett generellt kliande utslag, hypotyreos och ökad storlek på sköldkörteln. I sällsynta fall kan det orsaka benmärgsundertryckning.

Trilostane (Modrastane) hämmar ett enzym som krävs för syntes av kortikosteroid. Det finns inte längre tillgängligt i USA och är inte lika väl studerat. Det är inte ett första val medel eftersom det är en svag hämmare av kortikosteroidsyntes.

Etomidate (Amidate) är ett intravenöst anestetikum som blockerar 11-bety-hydroxylering av deoxycortisol för att producera kortisol. Detta kan användas för sjukhuspatienter som är akut sjuka och måste administreras intravenöst (i venen). Därför är dess användning begränsad.

Mitotan (Lysodren) orsakar död av binjureceller. Av detta skäl används det vid behandling av binjurecancer. Tyvärr är mitotan dyrt, och dess användbarhet begränsas av negativa gastrointestinala och neurologiska effekter, inklusive illamående, diarré, yrsel och ataxi (en oförmåga att koordinera muskelaktivitet under frivillig rörelse). Andra biverkningar inkluderar utslag, artralgi (smärta i leder och leukopeni). Det är en potentiell teratogen (ett läkemedel som orsakar onormal utveckling av fostret) och kan orsaka abort; därför är det relativt kontraindicerat för kvinnor som är intresserade av att förbli bördiga.

Vad är kirurgin för Cushings?

Hypofystumör

• Valet av behandling hos personer med hypofystumör är trans-spenoidal kirurgi av en erfaren neurokirurg. Målet med operationen är att ta bort tumören och bevara så mycket hypofysfunktion som möjligt.
• Bestrålning av hypofys används när trans-sphenoid kirurgi inte lyckas eller inte är möjligt. Förfarandet är mindre framgångsrikt än kirurgi hos vuxna, med 45% botemängd hos vuxna och 85% botemedel hos barn. Sena biverkningarna inkluderar hypopituitarism.
• Kirurgiskt avlägsnande av båda binjurarna är ett alternativ om trans-sfhenoid kirurgi, hypofysbestrålning och medicinsk behandling misslyckas eller om snabb normalisering av kortikosteroidnivåer krävs. Numera görs avlägsnandet av binjurarna laparoskopiskt. Detta har minskat både morbiditeten och dödligheten för detta förfarande, och den postoperativa återhämtningen hos patienterna är mycket snabbare än efter öppen operation.

ACTH-produktion av tumörer som finns på andra håll i kroppen

• Kirurgiskt avlägsnande av tumören som producerar ACTH kanske inte alltid är möjligt eftersom de ofta är svåra att hitta.
• Medicinsk terapi eller kirurgiskt avlägsnande av båda binjurarna kan behövas.

Binjuretumör

• Binjurarna i vilken tumören är belägen kan tas bort kirurgiskt.
• Karcinom bör resekteras för botning om de hittas tidigt eller för palliation (lindring av symtom utan att bota den underliggande sjukdomen).

Vad är uppföljningen för Cushings?

Personer med endogent Cushings syndrom som genomgår kirurgiskt avlägsnande av hypofysen, binjurarna eller ektopiska tumörer bör få stressdoser av kortikosteroid under den intraoperativa och omedelbara postoperativa perioden.

I händelse av skada på hypofysen eller avlägsnande av båda binjurarna är livslångt kortikosteroidutbyte nödvändigt.

Vad är Prognosen för Cushings?

Utsikterna är gynnsamma om kirurgin är botande.

De sällsynta binjurarcinom är associerade med en 5-årig överlevnad på 7% till 65%, beroende på tumörstadiet.

Två katastrofala medicinska kriser som inträffar i kortikosteroidöverskridande tillstånd är perforerade ryggmärgar (såsom mag, tolvfingertarmen, tunntarmen) och opportunistiska saprofytiska eller svampinfektioner.

Exponering för överskott av kortikosteroid resulterar i flera medicinska problem, inklusive högt blodtryck, fetma, osteoporos, frakturer, nedsatt immunfunktion, nedsatt sårläkning, glukosintolerans och psykos.

Exogena steroider undertrycker hypothalam-hypofysen-binjuraraxeln, med full återhämtning som tar så länge som ett år efter att kortikosteroidmedicinering har upphört. Personer som är på eller som har tagit steroider riskerar alltså att utveckla en binjurekris (ett livshotande tillstånd orsakat av otillräcklig kortikosteroid).

Supportgrupper och rådgivning

Stödgrupper och rådgivning kan hjälpa dig att känna dig mindre ensam och kan förbättra din förmåga att hantera din sjukdom. De ger dig en möjlighet att utbyta information om sjukdomen, råd om hur du hanterar sjukdomen och delar dina känslor med andra som genomgår en liknande situation som din.

Cushings hjälp och support ger hjälp och hopp för människor vars liv berörs av Cushings syndrom.

För mer information om Cushings

Cushings Support and Research Foundation, Inc.
65 East India Rad 22B
Boston, Massachusetts 02110
(617) 723-3824 eller (617) 723-3674

Pituitary Tumor Network Association
16350 Ventura Blvd. # 231
Encino, CA 91436
(805) 499-9973
Fax: (805) 499-1523

Pituitary Network Association
PO Box 1958
Thousand Oaks, CA 91358
(805) 499-9973
Fax: (805) 480-0633
E-post:

National Adrenal Disease Foundation
505 Northern Boulevard
Great Neck, NY 11021
(516) 487-4992
E-post: