Traumatisk hjärnskada: orsaker, symtom, tecken, behandling, typer och återhämtning

Huvudskada (traumatisk hjärnskada) Fakta

• Traumatiska huvudskador är en viktig dödsorsak och funktionshinder men det kan vara bäst att hänvisa till skadorna som traumatisk hjärnskada.
• Syftet med huvudet, inklusive skallen och ansiktet, är att skydda hjärnan mot skador. Utöver det beniga skyddet täcks hjärnan i tuffa fiberskikt som kallas hjärnhår och badas i vätskan som kan ge lite stötdämpning.
• När en skada inträffar kan förlust av hjärnfunktion uppstå även utan synlig skada på huvudet. Kraft som appliceras på huvudet kan leda till att hjärnan skadas direkt eller skakas, och studsar mot skalens innervägg. Trauma kan potentiellt orsaka blödning i utrymmen som omger hjärnan, blåmärka hjärnvävnaden eller skada nervförbindelserna i hjärnan.
• Att ta hand om offret med en huvudskada börjar med att säkerställa att återupplivningsskadorna tas upp (luftvägar, andning, cirkulation). Många personer med huvudskador är flera traumaoffer och vården av deras hjärna kan ske samtidigt som andra skador stabiliseras och behandlas.

Skullfraktur

Skallen består av många ben som bildar en solid behållare för hjärnan. Ansiktet är den främre delen av huvudet och hjälper också till att skydda hjärnan från skador. Beroende på sprickans läge kan det finnas eller inte ha en relation mellan en bruten skalle och underliggande hjärnskada. Observera att en sprick, brytning och spricka betyder allt samma sak, att benets integritet har äventyrats. En term förutsätter inte en allvarligare skada än de andra. Frakturer i skallen beskrivs utifrån deras plats, sprickans utseende och om benet har skjutits in.

Plats är viktigt eftersom vissa skalleben är tunnare och mer ömtåliga än andra. Exempelvis är det temporala benet över örat relativt tunt och kan lättare brytas än det occipitala benet på baksidan av skallen. Den mittersta meningealartären är belägen i ett spår i det temporala benet. Det är mottagligt för skador och blödningar om brottet passerar spåret.

• Basilar dödskaftfrakturer uppstår på grund av trubbiga trauma och beskriver ett brott i benen vid botten av skallen. Dessa är ofta förknippade med blödning runt ögonen (tvättbjörnsögon) eller bakom öronen (Battle's sign). Frakturlinjen kan sträcka sig i ansiktshinkarna och låta bakterier från näsan och munnen komma i kontakt med hjärnan, vilket kan orsaka en potentiell infektion.
• Hos spädbarn och små barn, vars skalleben ännu inte har smält ihop, kan en skallefraktur orsaka en diastasfraktur, där benkorsningarna (kallade suturlinjer) breddas.
• Frakturer kan vara linjära (bokstavligen en linje i benet) eller stellate (ett starburst-liknande mönster) och mönstret för brottet är associerat med den typ av kraft som appliceras på skallen.
• Genomträngande kranfrakturer beskriver skador orsakade av att ett föremål kommer in i hjärnan. Detta inkluderar skott- och sticksår ​​och impalerade föremål i huvudet.
• En deprimerad skalbrott inträffar när en bit skalle skjuts mot insidan av skallen (tänk på att trycka in på en ping pong boll). Beroende på omständigheter kan operation krävas för att höja det deprimerade fragmentet.
• Det är viktigt att veta om frakturen är öppen eller stängd (detta beskriver hudens tillstånd över det trasiga benet). En öppen fraktur uppstår när huden rivs eller spetsas över sprickstället. Detta ökar risken för infektion, särskilt med ett deprimerat kranfraktur där hjärnvävnaden utsätts. I en stängd fraktur skadas inte huden och fortsätter att skydda det underliggande frakturen från kontaminering från omvärlden.

Intrakraniell blödning

• Intrakranial (intra = inom + kranium = skalle) beskriver eventuella blödningar i skallen. Intracerebral blödning beskriver blödning i själva hjärnan. Mer specifika beskrivningar används baserat på var blodet finns.
• Blödning i skallen kan kanske inte vara förknippad med en kranfraktur. En intakt skalle är ingen garanti för att det inte finns någon underliggande blödning eller blödning i hjärnan eller dess omgivningar. Därför utförs inte vanliga röntgenstrålar av skallen rutinmässigt.
• Epidural, subdural och subarachnoid blödning är termer som beskriver blödning i utrymmena mellan hjärnhåren, de fibrösa skikt som täcker hjärnan. Ibland byts termerna blödning (blödning) och hematom (blodpropp). Eftersom skallen är en solid låda kan allt blod som samlas in i skallen öka trycket i den och komprimera hjärnan. Dessutom är blod irriterande och kan orsaka ödem eller svullnad eftersom överskott av vätska läcker från de omgivande blodkärlen. Detta är inte annorlunda än den svullnad som kan uppstå kring ett blåmärke på en arm eller ben. Den enda skillnaden är att det inte finns något utrymme i skallen för att rymma den svullnaden.

Subdural hematom

• När kraft appliceras på huvudet kan överbryggande vener som passerar genom det subdurala utrymmet (sub = under + dura = en av hjärnhåren som leder hjärnan) riva och blöda. Den resulterande blodproppen ökar trycket på hjärnvävnaden. Subdurala hematomer kan förekomma på traumplatsen eller kan förekomma på motsatt sida av skadan (kontrakopp: contra = motsatt + kupp = träff) när hjärnan accelererar mot motsatt sida av skallen och krossar eller studsar mot motsatt sida .
• Kronisk subdural hematom kan förekomma hos patienter som har haft atrofi (krympning) i hjärnvävnaden. Dessa inkluderar äldre och kroniska alkoholister. Det subdurala utrymmet ökar och de överbryggande venerna sträcker sig när de passerar ett mycket större avstånd. Mindre eller obemärkta skador kan leda till vissa blödningar, men eftersom det finns tillräckligt med utrymme i skallen för att rymma blodet kan det finnas minimala initiala symtom. Asymptomatiska (producerar inga symtom) kroniska subdurala hematomer kan lämnas att lösa på egen hand; emellertid kan det kräva uppmärksamhet om individens mentala status förändras eller ytterligare blödning inträffar.
• Beroende på den drabbade individens neurologiska status, kan operation krävas.

Epidural hematom

• The dura är en av hjärnhinnorna eller fodermembranen som täcker hjärnan. Den fästs vid suturlinjerna där benen sammanfogas. Om huvudtrauman är epidural (epi = utanför + dura) fångas blodet i ett litet område och orsakar ett hematom eller blodpropp. Trycket kan öka snabbt inom epiduralutrymmet, trycka koagulatet upp mot hjärnan och orsaka betydande skador.
• Medan individer som upprätthåller små epidurala hematomer kan observeras, de flesta kräver kirurgi. Patienter har förbättrat överlevnaden och återhämtningen av hjärnfunktionen om operationen för att ta bort hematom och lindra trycket på hjärnan sker innan de har tappat medvetandet och blivit komatos.
• Ett epiduralt hematom kan ofta uppstå med trauma mot det temporala benet som finns på sidan av huvudet ovanför örat. Bortsett från det faktum att det temporala benet är tunnare än de andra skalbenen (frontal, parietal, occipital), är det också platsen för den mittre meningealartären som löper precis under benet. Fraktur av det temporala benet är förknippat med rivning av denna artär och kan leda till en epidural hematom.

Subarachnoid blödning

• I en subaraknoidblödning ackumuleras blod i utrymmet under det inre araknoida skiktet i hjärnhinnorna. Skadorna är ofta förknippade med en intracerebral blödning (se nedan). Detta är också det utrymme där cerebral spinal fluid (CSF) flyter och drabbade individer kan utveckla en svår huvudvärk, illamående, kräkningar och en hård hals eftersom blodet orsakar betydande irritation i detta meningealskikt. Det är samma svar som kan ses hos patienter som har en läckande cerebral aneurysm eller meningit. Behandlingen observeras ofta och kontrollerar symtomen.

Intraparenchymal blödning / Intracerebral blödning / cerebral kontusion

• Dessa termer beskriver blödning i själva hjärnvävnaden och kan betraktas som ett blåmärke i hjärnvävnaden.
• Bortsett från den direkta skadan på hjärnvävnaden som skadades är svullnad eller ödem den största komplikationen av en intracerebral blödning.
• Kirurgi övervägs inte ofta förutom i situationer där trycket i skallen ökar till den punkt där en del av benet tillfälligt tas bort för att tillåta hjärnan att expandera. När och om svallningen i hjärnan lyckas ersätter en annan operation den skalle som togs bort.

Diffuse Axonal Injury eller Shear Injury

• En potentiellt förödande hjärnskada uppstår när hjärnskadan inträffar i axonerna, den del av nervcellerna eller hjärncellen som gör att dessa celler kan skicka meddelanden till varandra. På grund av skadorna i det elektriska flödet mellan cellerna verkar den drabbade individen ofta komatos utan några bevis på blödning i hjärnan. Mekanismen för skada är vanligtvis accelerationsavbromsning och nervändarna som förbinder hjärncellerna rivas isär.
• Behandlingen är stödjande, vilket innebär att det för närvarande inte finns någon operation eller annan behandling. Patientens grundläggande behov tillgodoses i hopp om att hjärnan kommer att återhämta sig på egen hand. De flesta inte.
• Hjärnskakningar kan potentiellt betraktas som en mildare form av denna typ av skada.

Bild av de områden i hjärnan som utsätts för skada

Bild av en epidural, subdural och intracerebral hematomas

Vad kan orsaka en huvudskada?

Vuxna får huvudskador oftast på grund av fall, motorfordons kraschar, kolliderar eller träffas av ett föremål och övergrepp. Fall och att bli slagen är de vanligaste orsakerna till huvudskada hos barn.

Vilka är symtomen på en huvudskada?

Det är viktigt att komma ihåg att en huvudskada kan ha olika symtom och tecken, allt från en patient som inte får några initiala symtom att komma.

Ett högt misstankar om att en huvudskada kan existera är viktigt, beroende på mekanism för skada och de initiala symtomen som visas av patienten. Att vara medvetslös, inte ens för en kort tid är inte normalt. Långvarig förvirring, kramper och flera kräkningar bör vara tecken på att snabb medicinsk behandling behövs.

I vissa situationer kan hjärnskakningssymptom missas. Patienter kan uppleva koncentrationssvårigheter, ökade humörsvängningar, slöhet eller aggression och förändrade sömnvanor bland andra symtom. Medicinsk utvärdering är alltid klok även efter att skadan har inträffat.

Huvudskada hos spädbarn och småbarn

Spädbarn besöker ofta sjukvårdspersonal på grund av en huvudskada. Småbarn tenderar att falla när de lär sig gå, och fall är fortfarande den främsta orsaken till huvudskada hos barn. Det finns riktlinjer för utvärderingen av offren för huvudskador, de brukar tillämpas på de som är äldre än 2 år.

En mindre huvudskada hos ett spädbarn beskrivs av American Academy of Pediatrics som följande: en historia eller fysiska tecken på trubbigt trauma i hårbotten, skallen eller hjärnan hos ett spädbarn eller barn som är vaken eller vaknar till röst eller lätt beröring .

Spädbarn kan ofta inte klaga på huvudvärk eller andra symtom. Grundläggande riktlinjer för när man ska söka medicinsk vård kan därför omfatta följande:

• Förändrad mental status. Barnet agerar eller uppträder inte normalt för det barnet.
• kräkningar
• Avvikelser i hårbotten inklusive snörningar och svullnad som kan vara förknippade med kranfraktur. Pussel i pannorna tenderar att vara mindre oroande än occipitala (bakhuvud)
• Beslag

Ofta är en noggrann fysisk undersökning allt som behövs för att bedöma barnets risk för intrakraniell blödning, men vissa tester kan övervägas.

CT-skanning kan anges baserat på sjukvårdspersonalens bedömning av barnet. Röntgenbilder från vanlig skalle kan anses leta efter ett brott, som ett screeningsverktyg för att bestämma behovet av en CT-skanning.

Vanligtvis, om sjukvårdspersonalen inte finner några bevis för oro, kan spädbarnet släppas hem för observation. Medan föräldrar kan välja att göra, finns det inget behov av att hålla barnet vaket eller väcka dem om de somnar.

Riktlinjer och bedömning för huvudskada: Glasgow Coma Scale

Glasgow Coma Scale utvecklades för att tillhandahålla ett enkelt sätt för sjukvårdspersonal med olika färdighetsnivåer och utbildning för att snabbt utvärdera en patients mentala status och komadjup baserat på observationer av ögonöppning, tal och rörelse. Patienter i den djupaste nivån i koma:

• svara inte med någon kroppsrörelse på smärta,
• har inget tal, och
• öppna inte ögonen.

De i lättare koma kan erbjuda ett visst svar, så att de till och med kan verka vakna, men ändå uppfylla kriterierna för koma eftersom de inte svarar på sin miljö.

Glasgow Coma Scale

Ögon öppnande
Spontan	4
Till hög röst	3
Att smärta	2
Ingen	1
Verbal Response
Orienterad	5
Förvirrad, desorienterad	4
Olämpliga ord	3
Obegripliga ord	2
Ingen	1
Motorsvar
Låter kommandon	6
Lokaliserar smärta	5
Återkallar sig från smärta	4
Onormal flexionställning	3
Förlängningsställning	2
Ingen	1

Glasgow Coma Scale

En person som är vaken har en Glasgow Coma-skala på 15, medan en person som är död skulle få poäng 3. De onormala motoriska responserna av flexion och förlängning beskriver arm- och benrörelser när en smärtsam stimulans appliceras.

• Uttrycket "dekortikat" (de = inte + cortex = medveten del av hjärnan) hänför sig till hjärnbarken, den del som rör rörelse, känsla och tänkande.
• " Decerebrate" (de = not + cerebrum = hjärnan och hjärnstammen) betyder att cortex och hjärnstammen som omedvetet kontrollerar grundläggande kroppsfunktioner som andning och hjärtslag, kanske inte fungerar.

Traumepatienter "berörs" ofta av många sjukvårdspersonal; från första svarare, EMT, akutläkare, kirurger och neurokirurger. Det är inte bara viktigt att bedöma komaens djup utan också att veta om patienten förbättras eller försämras. Glasgow Coma Scale tillåter den analysen att ske.

Skalan används som en del av den första utvärderingen av en patient, men hjälper inte till att ställa diagnosen om orsaken till koma. Eftersom det "poängsätter" nivån i koma kan GCS användas som en standardmetod för alla sjukvårdspersonal för att bedöma förändring i patientstatus.

Hjärnskakningar och hjärnskador Symtom och test

När ska jag ringa läkaren om en huvudskada?

• Ring 911 eller aktivera din lokala räddningstjänst om någon person får en betydande huvudskada. Detta inkluderar alla personer med medvetenhetsförlust som inte omedelbart vaknar och återgår till det normala, liksom de som visar tecken på svaghet eller domningar på ena sidan av kroppen, klagar över att tala eller har synförlust. Dessa är samma symtom som en person med stroke.
• Mekanism för skada är också en viktig övervägning. Personer i en bilkollision eller som har fallit från en höjd ska hållas stilla med nackskyddet, om det är en tillhörande ryggmärgsskada.
• Andra symtom som bör leda till att söka medicinsk vård inkluderar förvirring, förlust av kortvarigt minne och upprepade kräkningar.
• Ett mindre specifikt symptom men som också kan användas med barn är att bestämma om personen agerar som han själv. Detta är ett subtilt och ospecifikt sätt att utvärdera en skadad person, men om det finns oro för att de inte agerar "normalt" bör man få tillgång till medicinsk vård.
• Personer med huvudskador som är nedsatta på grund av alkohol eller droger bör föras för läkare och utvärdering.
• De som tar receptbelagda blodförtunnande mediciner som warfarin (Coumadin), dabigatran etexilat (Pradaxa), enoxaparin (Lovenox) och heparin bör söka medicinsk vård för alla huvudskador, även om det är mycket litet.

Hur diagnostiseras en huvudskada?

Den fysiska undersökningen och historien med de exakta detaljerna om skadan är de första stegen i att ta hand om en patient med huvudskada. Patientens tidigare medicinska historik och medicinanvändning kommer också att vara viktiga faktorer för att besluta om nästa steg. Röntgen från vanlig skalle görs sällan för utvärdering av huvudskador. Det är viktigare att bedöma hjärnans funktion än att titta på benen som omger hjärnan. Vanliga röntgenfilmer kan övervägas hos spädbarn för att leta efter ett fraktur, beroende på den kliniska situationen.

Computertomografi (CT) av huvudet gör att hjärnan kan avbildas och undersökas för blödning och svullnad i hjärnan. Den kan också utvärdera benskador på skallen och leta efter blödningar i bihålorna i ansiktet i samband med basilar skallbrott. CT bedömer inte hjärnfunktion, och patienter som lider av axonal skjuvskada kan vara komatos med en normal CT-skanning i huvudet.

Det finns många riktlinjer för att ge riktning om när en CT ska genomföras hos patienter som är vakna efter att ha uppstått en mindre huvudskada.

Reglerna för CT-huvudet i Ottawa gäller för patienter i åldern 2 till 65.

Hög risk

• Glasgow Coma Scale mindre än 15, två timmar efter skada
• Misstänka öppen eller deprimerad skalbrott
• Tecken på basilar skallbrott
• Kräkningar mer än en gång
• Äldre än 65 år

Medelrisk

• Amnesi före påverkan större än 30 minuter
• Farlig mekanism för skada

Vad är den medicinska behandlingen för en huvudskada?

Behandling för huvudskada kommer att individualiseras för varje patient beroende på den underliggande skadan och patientens situation.

Precis som med alla andra skador, har återupplivningens ABC prioritet för att återställa eller stödja andning och cirkulation i kroppen. Omsorg för huvudskadorna inträffar ofta samtidigt som andra skador iakttas hos den multiplicerade traumatiserade patienten.

Vad är hemåtgärder för att behandla en huvudskada?

Många som slår huvudet behöver inte söka läkare. Människor slår ofta huvudet på ett skåp eller resa och faller på en mjuk yta, står upp och dammar sig av och är annars bra.

Ibland kan det uppstå en stöta under huden i hårbotten eller pannan. Detta "gåseägg" är ett hematom på utsidan av skallen och är inte nödvändigtvis relaterat till eventuella blödningar som kan påverka hjärnan. Behandlingen är densamma som alla andra blåmärken eller kontusioner och inkluderar is och medicin utan smärta.

Hur förhindrar jag huvudskada?

• Fall är den främsta orsaken till huvudskador. Vissa, som småbarn som faller när de lär sig att gå, är oundvikliga. Andra kan förebyggas, särskilt hos äldre. Det finns möjligheter att minimera risken för att falla hemma med rätt golvbeläggning, användning av hjälpmedel som käppar och vandrare och genom att utvärdera bostäder för områden med hög risk som badrum och trappor. En primärvårdspersonal eller en sjuksköterska i länet kan hjälpa till med bedömningen av hemmet.
• Rutinmässig användning av hjälmar kan minska huvudskador när du cyklar eller cyklar. Deras användning uppmuntras också för sportaktiviteter som skateboard, skidåkning och snowboard.
• Huvudskador är en viktig följd av motorolyckor. Liv kan räddas genom att bära säkerhetsbälten, köra bilar med krockkuddar och genom att undvika riskabelt körbeteende (dricka och köra, skicka text under körning).

Vad är prognosen för en huvudskada?

Återhämtningen från huvudskada beror på mängden skada som har orsakats av hjärnan. Inte överraskande kan hjärnan inte återhämta sig efter allvarlig skada, men målet med behandlingen är att återvända så mycket funktion som möjligt.

Notera är att hjärnskakning, en gång anses vara relativt liten, kan ha mer långsiktiga effekter än vad man först uppskattade och inte borde ignoreras.