En diabetesuppfriskningskurs + Intervju med forskare William Tamborlane

Så många som du vet är jag studerar för närvarande för att bli en certifierad diabetesutbildare. Så jag var glad över att ha möjlighet att delta i American Diabetes Association årliga avancerade forskarutbildningskurs i New York City den 23 februari - en två och en halv dag konferens som kan ses som "lillasyster" till ADA: s stora vetenskapliga sessioner hålls varje sommar.

Denna Postgraduate händelse är värd bara ett par hundra läkare, apotekare, diabetespedagoger, dietister och andra vårdpersonal, jämfört med flera tusen deltagare vid Scientific Sessions. Men det var fortfarande actionfylld med D-kunskap - med fokus på breda frågor inom teknik, behandlingar för typ 1 och typ 2-diabetes (till exempel motion, insulinpumpar och typ 2-mediciner), snarare än på de tunga vetenskapliga och kliniska studierna .

Du kan kalla det en uppfriskningskurs på D-basics för dem som har bott med det eller studerat det för en tid.

Jag deltog i sessioner om de nya nationella AADE-standarderna som meddelades nyligen, plus en presentation om insulinpumpar och CGM som jag fann nedslående eftersom det var faktiskt mycket grundläggande information, riktad mer mot vårdpersonal som inte kände till teknologi. En annan session tog en titt på hur man bättre utnyttjar typ 2 orala och injicerbara meds, och det fanns en livlig konversation där om hur man övertygade en ovillig typ 2-patient att omfamna insulin om det anses nödvändigt. Min takeaway från den sessionen var att vårdpersonal kanske behöver vara kreativ med kombinationer av orala mediciner, men också göra ett bättre jobb för att förklara fördelarna med insulin för att eliminera stigmatiseringen i samband med det.

Till skillnad från större konferenser under året ingår inte någon form av expo, så att deltagarna inte utsattes för verkliga demonstrationer av någon av de diskuterade nya teknikerna. Det verkade lite konstigt för mig, men det är kanske bra att ibland ha hälsovårdspersonal fokus på patientdata och forskning snarare än försäljningsställen (!).

En höjdpunkt för mig fick chansen att intervjua den legendariska endokrinologen Dr William Tamborlane, som är chef för pediatrisk endokrinologi vid Yale University och biträdande chef för Yale Center for Clinical Investigation. Eftersom Yale är ett centralt centrum för ledande diabetesforskning, har Dr Tamborlane sett ganska mycket allt! Han och hans medarbetare är för närvarande starkt involverade i kliniska prövningar i patientens artificiella bukspottkörtel, som specifikt studerar med en sluten slinga över natten hos barn.

Vi pratade om hans arbete på AP, hans tankar om FDA: s tvekan (men förhoppningsvis inte för mycket längre!) för att godkänna Medtronic Minimed Veo med funktionen låg glukosupphängning och de imponerande resultaten av nya Insuline-patchstudier som involverar användning av uppvärmda infusionssatser för att förbättra insulinabsorptionen. Här är vad han hade att säga:

DM) Vad är några av hindren vid denna tidpunkt i din forskning kring det slutna loop-systemet? Vi vet att du har haft stor framgång som visar effekten av två timmars avstängningsprotokoll (om det är lågt), men vad är några av de saker vi fortfarande måste övervinna?

WT) Jag tror att den viktigaste frågan är fortfarande säkerhet. När du har ett system med sluten slinga som automatiskt slår på och av, har du viktiga säkerhetsproblem. Den allvarligaste är att ge för mycket insulin om av någon anledning systemet inte fungerade rätt. Det finns ett antal skäl som kan vara; främst skulle det vara sensorfel. Vi har sensorer som överläst (överdriver resultat) mycket. Vi har problem med kommunikationsförlust mellan sensorn och pumpmottagaren med algoritmerna.

För Medtronic-systemet finns en mottagare i pumpen och sändaren från sensorn. Så den bärbara datorn som vi använder har mottagaren och algoritmen i den, då berättar pumpen hur mycket insulin som ska ge. Så det går från sensorn till den bärbara datorn, bärbar dator till pumpen. I slutändan skulle algoritmen vara i pumpen. Vad som hände var att sensorn skickade signaler till den bärbara datorn om att blodsockret skulle gå upp och den bärbara datorn skulle skicka ett meddelande till pumpen till bolus. När pumpen fick det här meddelandet skulle det skicka ett meddelande till den bärbara datorn som säger "Meddelande mottaget. Insulin ges." När vi bytte till ett nyare system var det en fördröjning i pumpen som berättade för den bärbara datorn att den hade fått meddelanden. Så om den bärbara datorn inte hörde något skulle det skicka ett annat meddelande, vilket skulle kunna stava problem.

Så det var en staplingseffekt eftersom den bärbara datorn skickade ut ett annat meddelande till pumpen och berättade för bolus igen?

Right. Den bärbara datorn fick inte det rätta meddelandet vid rätt tidpunkt, så det trodde inte att pumpen var bolösad. Det finns ett antal problem som det. Vi känner fortfarande vår väg, eftersom det finns verkliga praktiska problem på hur en patient kan använda detta. Vi frågar: Hur komplicerat skulle detta vara? Hur mycket skulle patienten behöva veta?

Vi måste också ta reda på om det finns sätt att vi kan få samma typ av fjärrtelemetri som vi använder för pacemakers i den artificiella bukspottkörteln. På så vis kan vi utföra diagnostiska tester för att säkerställa att systemen fungerar ordentligt. Då behöver vi naturligtvis bättre, mer exakta sensorer. Det finns fortfarande mycket arbete att göra.

Det är mycket att prata om att använda andra hormoner i ett sluten slingningssystem … som Symlin eller en stabil form av glukagon. Vilka är dina tankar om att införliva dessa sekundära hormoner och mediciner?

Vi har faktiskt gjort två pramlintidstudier (Symlin). I den första kom patienterna i en halv dag för att få systemet att gå. De kom på eftermiddagen dagen innan för att sätta in sensorn, kalibrera och sätta in infusionsstället.Sedan sätter vi på den stängda slingan över natten så nästa morgon, de kan börja omedelbart. Nästa dag tog de pramlintid före måltiderna. Eftersom de inte hade utsatts förut, måste vi använda en låg startdos, eftersom du får några gastrointestinala biverkningar om du går för högt. Vi ville inte ha lägre blodsocker eftersom de inte kunde äta sina måltider med risken att bli mycket illamående. Dessutom kan behandling av en låg på Symlin ta upp till en timme … det är väldigt farligt! Med hur vi gjorde detta var resultaten bättre och vi hade lägre toppar trots att det gavs betydligt mindre insulin.

I vår andra studie, med mer terapeutiska nivåer, kom patienterna in i en och en halv dag innan de började pramlintid för att göra sitt kontrollexperiment. Därefter gick de hem och vi titrerade upp med pramlintid som polikliniker och tog dem tillbaka och gjorde en sluten slingkontroll på pramlintid. Resultaten var lite bättre, men jag tror fortfarande att vi måste arbeta med algoritmen. Om det finns förseningar i kommunikationen måste vi ändra parametrarna så att de ger ett bättre svar. Vad vi ska försöka är Liragulatide (Victoza) och det är attraktivt eftersom det bara är en gång om dagen. Med liragultid ser vi på att minska glukagonreaktionerna vid måltiderna, så att det i kombination med magtömningen minskar eftermiddagstopparna.

Finns det några framtida milstolpar vi kan se fram emot?

Något som kommer att få en omedelbar effekt är att få Veo-pumpen godkänd i USA och så småningom få ett system som använder en algoritm som körs i bakgrunden och bara aktiverar om du faktiskt har en projicerad lo

w. Du kan få pumpen att stänga av i ett par timmar utan att patienten ens vet det, och få det bara larm om patienten faktiskt blev låg.

Säg att du vill att patienten ska varna vid 60 mg / dL, men avstängningen är vid 90. Om du är 180 mg / dL och släpper fort och i X antal minuter är du " d kommer till under 90, det skulle stänga av pumpen. Du kan fortsätta komma ner men du kanske inte blir låg och aldrig larmar. Det skulle vara ett stort steg.

(Redaktörens anmärkning: Medtronic arbetar redan med den här predictive funktionen Low Glucose Suspend, som kan vara i nästa version som väntar på FDA-godkännande. )

Vad är dina tankar om varför FDA har försenat Veo?

Här är de regulatoriska myndigheterna lite missgynnade. De var oroliga att om du stängde av pumpen skulle det få din A1C att gå upp. Visas i verkliga användarstudier i Europa och Australien, det är bara under natten eller dagen då du sover, att du skulle ha en fullständig 2-timmarsavbrott. För det andra är den tillförda genomsnittliga glukosen att göra det platta ut vid 50 mg / dL istället för att gå ner till 40-talet, missvisat. Det går inte att höja din A1C.

Det är inte som att du kommer att vara låg på natten varje dag i tre månader …

Det är sant. Men även från JDRF CGM-försöket, som jag var medordförande i, var A1C-sänkning främst relaterad till hur ofta du använder sensorn.Om du använder det varje dag, slipper du din A1C. 5-. 8% om du är tonåring. Drop-offen var ganska dramatisk. Om du bara använder den i fyra eller fem dagar, fick du inte mycket nytta alls.

Säg att du gick till Europa och fick din Veo-pump . Plötsligt har du större motivation att bära sensorn varje dag, och om du har mer sensor, har du sensorns värden under dagen. Veo-pumpen är troligare att sänka A1C än höja A1C eftersom det skulle ge människor ett extra incitament att bära sensorn varje dag.

Vad har du hittills funnit i din forskning med insulinuppvärmd infusionssats?

Vi har gjort dessa glukosklämstudier - en studie av tidsåtgångskurvan för insulin- och insulinkänslighet hos människor - hos patienter med insulinpump. De kommer på natten innan, sätter in en Insupatch infusionssats, och de brukar studeras på två olika dagar, en där vi slår på värmeelementet och en utan det. Vi kontrollerar hela natten så patienten är omkring 100 nästa morgon. Utan uppvärmning är insulins toppverkan cirka två timmar. Vi hittade med uppvärmningen du har toppaktion inom de första 90 minuterna.

Det visar sig också att det som vi ser ut är att du faktiskt ökar mängden insulin som kommer ut ur subkutan plats, annars kallad biotillgänglighet. Vi absorberar faktiskt mer insulin när värmen är närvarande.

Wow! Så gör det väsentligt "trick" kroppen till att tro att mer insulin blir infunderat, när det bara värmer upp infusionsstället?

Tja, när insulin sitter i en liten pool under huden finns det enzymer som bryter ner det. Så vad händer om vi gav 1,15 istället för 1. 2 enheter? Du får samma topp tidigare och det försvinner snabbare. Du hittar också i praktiken att du inte behöver så mycket insulin som du trodde du gjorde tidigare.

Vad är ditt nästa stora forskningsfokus?

Vi står fortfarande inför den utmaningen att insulin inte svarar tillräckligt snabbt för att sensordata i systemet med sluten slinga. Så vi vill göra klämstudier med ny "ultrahurtig" insulinåtgärd, som utvecklas av Halozyme, som en möjlig lösning. Det är vad vi jobbar med nästa. Det är samma mål - att påskynda åtgärden - men bara ett annat sätt att få insulin att absorberas snabbare.

Tack så mycket till Dr. Tamborlane för att dela denna inblick och studieresultat. Låt oss hålla fingrarna och tårna korsade, så att FDA hjälper till att hålla takten på den här forskningen och godkänner V eo snart!

Ansvarsfraskrivelse : Innehåll skapat av Diabetes Mine-laget. För mer information klicka här.

Ansvarsbegränsning

Detta innehåll skapas för Diabetes Mine, en konsumenthälsoblog som fokuserar på diabetesområdet. Innehållet är inte medicinskt granskat och följer inte Healthlines redaktionella riktlinjer. För mer information om Healthlines partnerskap med Diabetes Mine, vänligen klicka här.