Stivkrampbehandling, orsaker, symtom och biverkningar från vaccin

Fakta om stelkramp

Tetanus är en infektionssjukdom orsakad av förorening av sår med bakterierna Clostridium tetani och / eller sporerna som de producerar som lever i jorden och djuravföring. Tetanus har erkänts i århundraden. Termen härstammar från de antika grekiska orden tetanos och teinein, vilket betyder stram och sträckt, som beskriver tillståndet för musklerna som påverkas av toxinet som produceras av Clostridium tetani . Den orsakande bakterien, Clostridium tetani, är en hård organisme som kan leva många år i jorden i en form som kallas en spore. Bakterierna isolerades först 1889 av S. Kitasato medan han arbetade med R. Koch i Tyskland. Kitasato fann också toxinet ansvarigt för stivkramp och utvecklade det första skyddande vaccinet mot sjukdomen.

Stivkrampa uppstår vanligtvis när ett sår förorenas med bakteriesporer av Clostridium tetani . Infektionen följer när sporer aktiveras och utvecklas till grampositiva bakterier som multiplicerar och producerar ett mycket kraftfullt toxin (tetanospasmin) som påverkar musklerna. Stivkrampsporer finns i hela miljön, vanligtvis i jord, damm och djuravfall. De vanliga platserna för bakterier att komma in i kroppen är punkteringssår, till exempel de som orsakas av rostiga naglar, splinter eller till och med insektsbett. Brännskador eller eventuellt brott i huden och IV-läkemedelsåtkomstplatser är också potentiella infarten för bakterierna. Tetanus förvärvas genom kontakt med miljön; det överförs inte från person till person.

Tetanus resulterar i allvarliga, okontrollerbara muskelspasmer. Till exempel är käken "låst" av muskelspasmer, vilket orsakar att sjukdomen ibland kallas "lockjaw." I svåra fall kan musklerna som används för att andas krascha, vilket orsakar brist på syre i hjärnan och andra organ som kan leda till döden.

Sjukdomen hos människor är resultatet av infektion av ett sår med sporerna på bakterierna Clostridium tetani . Dessa bakterier producerar toxinet (gift) tetanospasmin, som ansvarar för att orsaka stivkramp. Tetanospasmin binder till motoriska nerver som styr muskler, kommer in i axonerna (filament som sträcker sig från nervceller) och rör sig i axonen tills den når kroppen av den motoriska nerven i ryggmärgen eller hjärnstammen (en process som kallas retrograd intraneuronal transport). Sedan migrerar toxinet in i synapsen (litet utrymme mellan nervcellerna som är avgörande för överföring av signaler mellan nervceller) där det binder till nervterminaler och hämmar eller stoppar frisättningen av vissa hämmande neurotransmittorer (glycin och gamma-aminobutyric acid). Eftersom den motoriska nerven inte har några hämmande signaler från andra nerver intensifieras den kemiska signalen till muskelns motoriska nerv, vilket får muskeln att dra åt i en enorm kontinuerlig sammandragning eller kramp. Om tetanospasmin når blodomloppet eller lymfkärlen från sårplatsen, kan det deponeras på många olika platser och resultera i samma effekt på andra muskler.

På grund av utbredd immunisering och noggrann sårvård har USA i USA i genomsnitt varit cirka 40-50 fall per år sedan 1995. I utvecklingsländerna i Afrika, Asien och Sydamerika är tetanus mycket vanligare. Den årliga incidensen över hela världen är mellan 500 000 och 1 miljon fall. Majoriteten av de nya fallen världen över finns i nyfödda i tredje världsländer.

• Sjukdomen kan visa fyra möjliga typer:
  • Generaliserad stelkramp kan påverka alla skelettmuskler. Det är den vanligaste och den svåraste formen av de fyra typerna.
  • Lokal stivkramp manifesteras med muskelspasmer vid eller i närheten av såret som har infekterats med bakterierna.
  • Cephalisk stivkramp påverkar främst en eller flera muskler i ansiktet snabbt (på en till två dagar) efter en huvudskada eller öroninfektion. Trismus ("lockjaw") kan förekomma. Sjukdomen kan lätt utvecklas till generaliserad stivkramp.
  • Neonatal tetanus liknar generaliserad tetanus förutom att den drabbar ett barn som är mindre än 1 månad gammalt (kallat en nyfödd). Detta tillstånd är sällsynt i utvecklade länder.

Vad orsakar stivkrampa?

Clostridium tetani är en grampositiv stavformad bakterie som finns över hela världen i jord; det är vanligtvis i sin vilande form, sporer och blir den stavformade bakterien när den multiplicerar. De vegetativa stavarna producerar sporen vanligtvis i ena änden av stången (figur 1). Organismerna betraktas som anaeroba, vilket betyder att de inte behöver syre för att överleva.

• Clostridium tetani är den bakterie som är ansvarig för sjukdomen. Bakterierna finns i två former: som en spore (vilande) eller som en vegetativ cell (aktiv) som kan föröka sig.
• Sporerna finns i jord, damm och djuravfall och kan överleva där under många år. Dessa sporer är resistenta mot extrema temperaturer.
• Förorening av ett sår med stivkrampsporer är ganska vanligt. Stivkrampa kan emellertid endast uppstå när sporerna gror och blir aktiva bakterieceller som frigör exotoxiner.
• De aktiva bakteriecellerna frisätter två exotoxiner, tetanolysin och tetanospasmin. Tetanolysins funktion är oklar, men tetanospasmin är ansvarig för sjukdomen.
• Sjukdomen följer vanligtvis en akut skada eller trauma som resulterar i ett hudbrott. De flesta fall är resultatet av ett punkteringssår, snörning (snitt) eller en nötning (skrapa).
• Andra tetanusbenägna skador inkluderar följande:
  • Förfrysning
  • Kirurgi
  • Krossa såret
  • Burns
  • bölder
  • Förlossning
  • IV-läkemedelsanvändare (injektionsstället)
• Sår med devitaliserad (död) vävnad (till exempel brännskador eller krossskador) eller främmande kroppar (skräp i dem) riskerar mest att utveckla stivkramp.
• Tetanus kan utvecklas hos personer som inte är immuniserade mot det eller hos personer som inte har upprätthållit tillräcklig immunitet med aktiva boosterdoser av vaccin.

Bild 1: Bild av Clostridium tetani, med sporrbildning (ovala former vid stängerna). Källa: CDC / Dr. Holdeman

Vilka är riskfaktorerna för stelkramp?

• Att inte erhålla tetanusvaccinet eller ett tetanusvaccin boostervaccin sätter individer med högre risk för stivkramp.
• Sår, brännskador, frostskador eller hudbrott som utsätts för smuts, damm eller avföring av djur ökar risken för stelkramp.
• Djupt penetrerande sår (som de som erhålls genom att kliva på en rostig eller smutsig nagel) har också hög risk för stivkramputveckling. Ett sådant sår kan medicinskt benämnas ett "stivkramp utsatt sår." Människor som överlever skador under naturkatastrofer (till exempel tornadon och orkaner) kan ha flera tetanusbenägna sår; vissa kanske inte identifieras eller är kända för patienten.

Vilka är symptomen och tecknen på stelkramp?

Känneteckenet hos stivkrampan är muskelstivhet och spasmer. Medianinkubationsperioden är sju dagar med ett intervall från cirka fyra till 14 dagar. Ju kortare inkubationsperioden, oftast desto svårare är symtomen.

Bild 2: Bild av opisthotonus eller välvd rygg på grund av muskelspasmer hos en person med generaliserad stelkramp. Källa: CDC

• I generaliserad stivkrampa kan de första klagomålen innehålla något av följande:
  • Irritabilitet, muskelkramper, ömma muskler, svaghet eller svårigheter att svälja ses ofta.
  • Ansiktsmusklerna påverkas ofta först. Trismus eller lockjaw är vanligast. Detta tillstånd är resultatet av spasmer i käkmusklerna som ansvarar för tugga. Ett sardoniskt leende - medicinskt benämnt risus sardonicus - är ett karakteristiskt drag som är resultatet av ansiktsmuskelkramp.
  • Muskelspasmer är progressiva och kan innehålla en karakteristisk bågning av ryggen känd som opisthotonus (figur 2). Muskelspasmer kan vara tillräckligt intensiva för att få ben att gå sönder och lederna lossnar.
  • Allvarliga fall kan involvera spasmer i röstsnören eller musklerna som är involverade i andningen. Om detta händer är dödsfall troligt om inte medicinsk hjälp (mekanisk ventilation med en andningsskydd) är lätt tillgänglig.
• I cephalisk stivkramp, förutom lockjaw, uppstår svaghet hos minst en annan ansiktsmuskel. I två tredjedelar av dessa fall utvecklas generaliserad stelkramp.
• I lokal tetanus uppträder muskelspasmer på eller i närheten av skadan. Detta tillstånd kan utvecklas till generaliserad stelkramp.
• Neonatal tetanus är identisk med generaliserad stivkramp förutom att den påverkar det nyfödda barnet. Nyfödda kan vara irritabla och har dålig sugförmåga eller svårigheter att svälja.

När man ska ringa en läkare för stelkramp

När man ska ringa läkaren

• Individer bör veta om deras tetanusimmunisering är aktuell; ofta har läkare i primärvården immuniseringsregister och kan kanske förse människor med den informationen.
• Om människor har ett sår, bör de söka läkare. Om de inte är immuniserade mot stivkramp eller inte har hållit upp tetanus-förstärkningsskott var tionde år riskerar alla öppna sår att utveckla stivkramp. Många akutläkare rekommenderar att tetanus-booster ges om patientens sista booster är mellan 5 och 10 år, eftersom patienter kanske inte exakt kommer ihåg datumet för deras sista booster och också för att inte alla patienters immunsystem kommer att ge 10-årigt skydd efter vaccin.

När man ska åka till sjukhuset

• De flesta läkare kan ta hand om mindre sår med mild grad av förorening. Dessutom behåller de flesta läkare tetanusvaccin på sina kontor och kan, om de har register, vaccinera alla som är otillräckligt immuniserade. Ring patientens läkare och följ hans eller hennes råd om huruvida de ska söka behandling på sjukhusets akutavdelning efter en skada eller sår.
• Om såret är stort, innehåller krossade vävnader eller är starkt förorenat bör individer gå till närmaste sjukhusets akutmottagning för utvärdering. Ibland krävs både en tetanus-booster och tetanus-antikroppar om patienter har något sår som är benäget. Tetanus-antikroppar är reserverade för personer med ofullständiga immuniseringar med ett stetusbenägt sår.
• Om individer har en ny skada och börjar uppleva muskelkramper eller kramper vid eller i närheten av skadan, bör de gå till sjukhusets akutmottagning omedelbart.
• Om individer har svårigheter att svälja eller har muskelspasmer i ansiktsmusklerna, gå till akutmottagningen för behandling omedelbart.

Hur diagnostiseras stelkramp?

Diagnosen av generaliserad stelkramp ställs vanligtvis genom att observera den kliniska presentationen och en kombination av följande:

• Historik om en ny skada som resulterar i hudbrott (men detta är inte universellt; endast 70% av fallen har en identifierad skada)
• Ofullständig tetanusimmunisering
• Progressiva muskelspasmer (börjar i ansiktsområdet, speciellt lockjaw och fortskrider utåt från ansiktet för att inkludera alla kroppens muskler)
• Feber
• Förändringar i blodtryck (särskilt högt blodtryck)
• Oregelbunden hjärtrytm
• Vid lokaliserad stelkramp uppträder smärta, kramper eller muskelspasmer vid eller nära en ny hudskada.
• Nyfödda visar tecken på att de generellt är irritabla, muskelspasmer och dålig förmåga att ta in vätskor (dåligt sugande svar), vanligtvis sett hos nyfödda ungefär 7-10 dagar gamla.
• Laboratorietester används sällan för att diagnostisera stivkramp. Vissa referenslabor kan dock bestämma om patienten har serumantitoxinnivåer som är skyddande, och ett positivt test som upptäcker dessa nivåer tyder dock på att diagnosen tetanus är osannolik.

Självvård hemma för att undvika stivkramp

• Alla sår som resulterar i en paus i huden bör rengöras med tvål och rinnande vatten.
• Alla öppna sår riskerar att utveckla stivkramp. Sår från föremål utomhus eller krossskador löper högre risk att få C. tetani- sporer till ett sår.
• Använd en ren och torr trasa för att stoppa eller minimera blödningen.
• Använd direkt tryck på blödningsstället för att minimera blodförlusten.
• Ta inte chanser; om den skadade personen är osäker på statusen för tetanusvaccin eller om skadan kan ha "smuts" i den bör de besöka närmaste akutcentral.

Vad är behandlingen för stivkrampa?

Medicinsk behandling har två syften: begränsa tillväxten och så småningom döda den infekterande C. tetani och därmed eliminera toxinproduktionen; det andra målet är att neutralisera alla toxiner som bildas. Om toxinet redan har påverkat patienten är de två målen fortfarande viktiga, men stödjande åtgärder krävs för patienten. Följande steg beskrivs nedan:

• Antibiotika (till exempel metronidazol, penicillin G eller doxycyklin) för att döda bakterierna, tetanus booster shot, om nödvändigt, och ibland antitoxin (benämnd tetanus immunglobulin eller TIG) för att neutralisera toxinet
• Sårrensning för att ta bort alla uppenbara bakteriesamlingar (abscesser) eller främmande organ; om patienten uppvisar några toxinrelaterade problem administreras TIG vanligtvis först och sårvård försenas i några timmar medan TIG neutraliserar toxin eftersom infekterade sår, när de manipuleras, kan frisätta mer toxin
• Stödjande åtgärder
• Smärtmedicin vid behov
• Sedativa medel som diazepam (Valium) för att kontrollera muskelspasmer och muskelavslappnande medel
• Ventilatorstöd för att hjälpa till med andning vid spasmer i röstsnören eller andningsmusklerna
• IV-rehydrering eftersom, eftersom muskler ständigt krampar, ställs ökade metaboliska krav på kroppen

Uppföljning

Människor som återhämtar sig från stivkramp har inga långvariga effekter.

Hur kan du förhindra stivkrampa?

Majoriteten av alla vuxna typer av tetanusfall kan förebyggas genom aktiv immunisering med stivkrampstoxoid (tetanospasmin-toxin som inaktiveras); nyfödda fall förebyggs genom god hygien och försiktig, steril teknik som används för att avbryta navelsträngen och senare (vid 2 månader gammal), börjar aktiva immuniseringar. Det finns två huvudvacciner som rekommenderas av US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). För barnpopulationer används DTaP (difteri, stelkramp och acellulär kikhostkombination). För icke-immuniserade vuxna och booster-skott rekommenderas Tdap (stivkramp och reducerade mängder difteri och acellular pertussis-kombinationvaccin). Tdap rekommenderades (av CDC) över det äldre Td-kombinationsvaccinet, eftersom fall av kikhoste (kikhoste) hade ökat under det senaste decenniet.

DPT används sällan för att beskriva detta kombinationsvaccin. DPT representerar kombinationsvaccinet men innehåller cellulärt kikstensantigen, inte acellulärt kikhästantigen och har inte använts i USA sedan 2002; den nuvarande beteckningen är DTaP. Dessutom är DPT en förkortning som används i Nederländerna för en annan typ av kombinationsvaccin: difteri, pertussis och polio.

• Alla delvis immuniserade såväl som ickeimmuniserade vuxna bör få en tetanusvaccination (se nedan).
• Den inledande serien för icke-immuniserade vuxna involverar tre doser av Tdap:
  • Den första och andra dosen ges med fyra till åtta veckors mellanrum.
  • Den tredje dosen ges sex månader efter den andra.
  • Booster doser krävs var tionde år efter det.
• Hos barn kräver immuniseringsschemat en bildfrekvens på fem doser av DTaP.
  • En dos ges vid 2, 4, 6 och 15-18 månaders ålder.
  • Denna DTaP-serie avslutas med en slutdos när barnet är mellan 4-6 år.
  • Ytterligare boosters med Tdap ges vart tionde år efter den slutliga DTaP-dosen. Barn som missar doser av DTaP kan ges Tdap-doser, men valet för dosschema bör bestämmas av patientens läkare.
  • Graviditet anses inte vara en kontraindikation för Tdap- eller Td-vaccin enligt CDC.

Personer som inte är helt immuniserade och har ett stetanusbenägt sår bör få en stivkrampförstärkare utöver stivkrampantikroppar (human tetanus immun globulin eller TIG). Tetanus-antikropparna (TIG) ger kortvarigt skydd mot sjukdomen. För patienter som är känsliga för de kombinerade vaccinerna (DTaP eller Tdap) finns andra vacciner mot stivkrampa (till exempel Td), men patientens läkare bör bestämma doseringsschemat.

• Vaccinbiverkningar: Vaccinbilder är något smärtsamma (smärta troligtvis på grund av flera faktorer som att sätta in främmande material i en muskel, sprida ut muskelfibrer för att ge plats för vaccinvolym, kroppens immunrespons och andra), men att smärta borde aldrig förhindra människor från att antingen immuniseras eller få förstärkningsskott. I de flesta fall varar smärtan inte länge. Sällsynt kan allvarligare biverkningar uppstå (stivkrampoxoidallergi); dessa individer bör inte få stivkrampar, men konsultera sin läkare för råd för behandling. Patienter med GI-problem och / eller GI-blödning kan få värre symtom eftersom stivkrampstoxoid kan sänka antalet blodplättar och minska personens förmåga att bilda blodproppar. Se andra avsnitt om biverkningar nedan.

Vad är prognosen för stelkramp?

• Sammantaget dör cirka 25% -50% av personer med generaliserad stivkramp.
• Sjukdomen är allvarligare när symptomen snabbt kommer upp.
• Äldre och mycket små barn tenderar att ha svårare fall; de över 65 år är mer benägna att dö av infektionen.
• Intensiv medicinsk vård förbättrar prognosen i svåra fall.
• Döden beror oftast på andningsfel eller störande hjärtrytm.
• Uppgifterna om dödsfall i neonatal världen över är inte fullständiga på grund av dålig datainsamling i många länder; emellertid föreslår flera utredare att dödligheten varierar från cirka 60% till 80%.

Tetanus- vaccin (skott) Komplikationer (biverkningar)

Problem med DTaP och Tdap varierar från milda till svåra; den goda nyheten är att allvarliga problem (kramper, koma, hjärnskador, nervproblem eller allvarliga allergiska reaktioner) förekommer i mindre än en av 1 miljon vaccinationer. Många utredare tycker att de allvarliga komplikationerna är så sällsynta att det är svårt att bevisa att de faktiskt är relaterade till vaccinadministrationen. Följaktligen fortsätter den stora majoriteten av läkarna att förespråka användningen av vaccinerna.

De vanligaste milda biverkningarna av DTaP är smärta, feber, besvär hos barn och rodnad eller svullnad på injektionsstället. Cirka en av fyra barn kan visa några eller alla dessa effekter, och de kan vara mer utbredda efter den fjärde eller femte dosen. Andra milda problem (trötthet, nedsatt aptit, kräkningar, krångel) kan uppstå en till tre dagar efter skottet. Fuskiness förekommer oftast (en av tre barn), följt av trötthet och minskad aptit (en av 10), medan kräkningar är sällsynta (cirka en av 50). Måttliga eller ovanliga effekter av DTaP är ett anfall eller hög feber (105 F eller högre); dessa förekommer hos ungefär 14 000 barn som är vaccinerade.

De vanligaste milda biverkningarna av Tdap är smärta, rodnad, huvudvärk, frossa, illamående med enstaka kräkningar eller diarré, svullna lymfkörtlar, ledvärk och mild feber. Milda biverkningar förekommer hos cirka två av tre till tre av fyra ungdomar och vuxna medan mild feber (100, 4 F) kan förekomma hos en av 25 ungdomar och en av 100 vuxna. Måttliga biverkningar av Tdap är smärta, rodnad, svullnad, illamående, kräkningar, diarré och feber på 102 F eller högre. Rödhet, svullnad och smärta förekommer något oftare hos ungdomar (ungefär en av 16 till 20) än hos vuxna (cirka en av 25 till 100). En liknande frekvens ses med feber och gastrointestinala biverkningar (cirka en till tre per 100 ungdomar) jämfört med feber hos en av 250 vuxna och gastrointestinala biverkningar hos en av 100 vuxna.

De flesta milda biverkningarna av DTaP och Tdap kräver vanligtvis ingen behandling och försvinner inom 24 timmar; måttliga biverkningar kan behandlas symptomatiskt, men ett barn med hög feber eller anfall bör utvärderas och eventuellt behandlas av en läkare. Använd inte aspirin för att behandla barns smärta eller feber.

Kontraindikationer för vaccination är få; en toxoidallergi som tidigare manifesterats i patienten orsakar en allvarlig allergisk reaktion (anafylax, koma eller anfall) är den viktigaste kontraindikationen för vaccinet. Andra orsaker kan bero på sjukdomar som har uppstått hos vissa patienter vanligtvis mindre än sex veckor efter tidigare vaccination (till exempel Guillain-Barré-syndrom). Samråd med en speciell läkare för infektionssjukdomar kan vara till hjälp vid hanteringen av dessa sällsynta patienter.

Slutligen förvirrar vissa människor DTaP- och TB-skott. DTaP är ett vaccin; i USA är ett TB-skott "slang" för ett hudtest (benämnd ett PPD-test) som hjälper till att avgöra om en person har utvecklat ett immunsvar mot bakterier som orsakar tuberkulos. PPD-testet är inte ett vaccin eller vaccination; det är ett immunologiskt hudtest. Läsarna rekommenderas att se det sista citatet i informationsavsnittet nedan för en mer fullständig diskussion av PPD-testet.